Az evészavarok (bulimia nervosa) (anorexia nervosa) lehetséges kórélettani háttere, röviden kitérve a pszichológiai (egyéni, családi) tényezők szerepére is

1. Az evészavarok

Napjainkban az étkezési zavarok robbanásszerűen terjednek szerte a Világon. Ezen betegségek nem csak a táplálkozás, hanem a hangulat, a viselkedés, és a gondolkodás zavarával is járnak, épp ezért óriási jelentőséggel bírnak. Becslések szerint a nők 3%-a küzd valamilyen evészavarral élete során. A betegek egy része néhány epizód után meggyógyul, gyakori azonban a visszaesés, és még gyakoribb további, kapcsolódó betegségek kialakulása. Hosszú távon fizikai megbetegedések, például szív- és érrendszeri betegségek, veseelégtelenség, vagy elektrolit-zavarok, illetve a betegség fennállásának bármely szakaszában, vagy akár a kialakulás okai között is szerepelhetnek pszichológiai problémák, hiszen az érintett tisztában lehet azzal, hogy nem egészséges, amit tesz, az nem helyes, illetve nem elfogadott, emiatt gyakran járnak az evészavarok szorongással, depresszióval, függőségekkel, kábítószer-használattal, szuicid hajlammal.

2. Anorexia nervosa (AN) és bulimia nervosa (BN)

Az anorexia nervosa és bulimia nervosa komplex betegségek, számtalan, a kialakulás kockázatára és hajlamra ható tényezővel. Közös bennük, hogy az érintettek értékrendjében óriási szerepet kap a külső: nagy gondot fordítanak az alakjukra, sőt, -a külső nyomásnak megfelelni akarva- rettegnek az elhízástól. E félelmek okát kereshetjük a társadalmi normákban, az egyes kultúrák, korosztályok, vagy bármely társadalmi csoport által felállított elvárásokban, amelyek sok esetben irreálisak lehetnek. A koplalás és az önhánytatás legenyhébb esetben is súlyos energiahiányhoz vezethetnek, rosszabb esetben számos más betegséget okozhatnak. Minden tíz AN vagy BN beteg közül egy férfi.

Egyik betegség vezethet a másikhoz, sőt, ismert már a bulimarexia kifejezés is, amit a két kórkép ötvözeteként tartanak számon: ebben az esetben koplalási időszakot követ a falásroham, majd az önhánytatás. (2. ábra) Napjainkban az evészavarokban szenvedő betegek többségét nem lehet egyszerűen az anorexia nervosa vagy bulimia nervosa kategóriákba sorolni, ezért gyakran az EDNOS (Eating Disorder Not Otherwise Specified) besorolás használatos. (Hoek, 2006)

3. Anorexia nervosa

3.1. jellemzői

Anorexia nervosa (AN) önálló szindrómának tekinthető a következő értelemben: (a) a szindróma klinikai tünetei könnyen felismerhetőek, így a diagnózis megbízható az orvosok közötti magas fokú egyetértéssel, (b) több tanulmány is mutatja – olyan betegek között, akik nem épültek fel -, hogy tekintélyes mennyiségükön továbbra is megfigyelhetőek az anorexia nervosa főbb tünetei, krónikus formában.

Habár az AN alapvető okai meghatározhatatlanok maradnak, van kézzel fogható bizonyíték arra, hogy szociális és biológiai faktorok kölcsönösen hozzájárulnak a kulcstünetek kialakuláshoz, mint a különleges pszichológiai mechanizmusok és a személyiség sebezhetősége. A pszichológiai rendellenességhez társul változó mértékű alultápláltság, másodlagos endokrinológiai és metabolikus változások, és a test funkciós zavarai. Kétséges marad, hogy vajon az endokrinológiai rendellenességek maradéktalanul köszönhetőek-e az alultápláltságnak és a jellemző viselkedéstípusok direkt hatásainak (pl. korlátozott étrend; túlzott edzések és a test megváltoztatása; hányás, megtisztulás és az ebből következő elektrolit-háztartás zavar) vagy más bizonytalan faktorok velejárójaként alakulnak ki.

3.2. kritériumok

-A testtömeg legalább 15%-kal az elvárt alatt van (akár elvesztett vagy soha nem teljesített) vagy a Qutelet-i testtömeg index alapján 17,5 vagy kevesebb. Kamaszkori betegek néha kudarcot vallanak az elvárt testtömeg elérése szempontjából a növekedési időszak alatt.

-A fogyás „önindukált” azáltal, hogy a beteg kerüli a „hízlaló” ételeket. A következők is jelen lehetnek: önhánytatás, öntisztítás, túlzott edzések, étvágycsökkentők vagy vízhajtók használata.

-Adott egy zavart testkép, ahol dominál a kövérségtől való rettegés, és a beteg egy, a normálisnál alacsonyabb testsúlyt határoz meg önmagának.

-A széleskörű endokrinológiai rendellenességek kihatnak a hipotalamusz-hipofízis-gonád tengelyre is, ami nőkben a menstruáció elmaradásában (amenorrhea), férfiakban pedig csökkent szexuális érdeklődésben és potenciálban nyilvánul meg. Emelkedett lehet a növekedési hormon és a kortizol szintje, változások lehetnek a pajzsmirigy hormon perifériás metabolizmusában és rendellenesség lehet az inzulin szekrécióban is.

-Ha a betegség kamaszkorban kezdődik, akkor a pubertáskori változások késnek, vagy be sem következnek. Felépülés után a kamaszkori fejlődés befejeződhet, csak az első menstruáció fog késni.

3.3. atipikus anorexia nervosa

Ez azokra a páciensekre vonatkozik, akik egy vagy több kulcsfontosságú tulajdonságot, például menstruáció kimaradása vagy jelentős súlyvesztés, nem mutatnak, de ennek ellenére a betegség tipikus klinikai képét mutatják. Ilyen emberek általában pszichiátriai-egészségügyi programokon találkoznak kórházakban vagy az alapellátáson. Betegek, akik rendelkeznek az összes kulcstünettel, de csak mérsékelt formában, szintén ebbe a csoportba tartoznak. Ezt a kifejezést nem lenne szabad más olyan, az anorexia nervosára hasonlító tüneteket mutató evési rendellenességekre használni, amelyeket valamilyen fizikai megbetegedés okoz.

3.4. kórélettana

A legkomolyabb bonyodalmak az alultápláltságból származnak. A betegeknél a következő tünetek jelentkezhetnek: izmok leépülése; gyengeség; létfontosságú paraméterek megváltozása, mint alacsony szívverés, alacsony vérnyomás és alacsony testhőmérséklet; végtagjaik hidegek lehetnek, és elkékülhetnek, bőrük sárga vagy sápadt. Hajhullás sem szokatlan. Néhány beteg hátán és/vagy karján finom szálú szőr kezd nőni. Mások puffadásra, székrekedésre panaszkodnak.

• Az elsődleges problémát az elektrolit-zavarok és szívritmuszavarok jelentik. A dehidráció miatt rendellenes a nátrium-, kálium-, klorid- és bikarbonátionszint. Betegek, akik önhánytatással, hashajtók vagy vízhajtók túlzott mértékű használatával igyekeznek a súlyukból veszíteni, sokkal hajlamosabbak elektrolit problémákra, mint azok, akik nem mutatják e viselkedéstípusokat. Azok a betegek, akik túlzott mennyiségű vizet isznak, hyponatraemiások lehetnek. A hyponatraemia és a vízmérgezés kombinációja csökkenti az agyvérzés és a kóma küszöbértékét, ami végzetesnek bizonyulhat. A foszfor szint normális lehet az első teszteléskor, ám lezuhanhat, amikor a táplálkozási helyreállítás megkezdődik; valójában a hypophosphataemia hozzájárulhat a „refeeding” szindrómához, amellyel szívritmuszavar, neurológiai változások és váratlan halál járnak. A betegeknek tipikusan lassú a nyugalmi pulzusuk, alacsony a vérnyomásuk és szédülésre vagy ájulásra hajlamosak lehetnek (3. ábra).

Hosszabb intervallumú QTc az EKG-n előfutára lehet a kamrai arythmiának, ami váratlan halálhoz vezethet. Csontvelő szupresszió, alacsony vörös-, fehérvérsejt és vérlemezke szám gyakran kíséri az AN-t. A leukopenia növelheti a fertőzések gyógyulásához szükséges időt. A táplálkozás helyreállításával a vérsejtek száma újból normális lehet.

• Lassú növekedés és ennek következtében alacsony termet akkor fordulhat elő, ha az anorexia nervosa fiatalabb korban jelentkezik, mint, hogy a betegek a teljes magassági potenciálukat elérték volna. A serdülők esetében a táplálkozás normalizálásával valamelyest behozhatják növekedésben való visszamaradottságukat; mindazonáltal talán soha nem érik el teljes magasságukat/fejlettségüket. Ez lehet az AN egyik maradandó hatása.

A menstruáció kimaradása az egyik meghatározó tünete a betegségnek; nem kielégítő étkezés, túlzott testedzés, alacsony testtömeg, csökkent testzsír és pszichológiai stressz eredményezheti. A legsúlyosabb következménye a menstruáció kimaradásának és az alacsony ösztrogén szintnek a csontritkulás (osteopenia), ami az AN kezdetétől rövid időn belül jelentkezik. (Kontić és mtsai, 2012)

4. Bulimia nervosa

4.1. jellemzői

A bulimia nervosát először 1979-ben választotta el Russell az anorexia nervosától, mint önálló pszichoszomatikus betegséget. A BN általánosan elfogadott prevalenciája 2006-ban 1% volt a fiatal nők körében, ez a szám nem változott az utóbbi években, azonban napjainkban is csak nagyon kevesen részesülnek szakszerű kezelésben. Gyakran még a közvetlen környezetük, családjuk, barátaik sincsenek tisztában a betegség fennállásával, mert a tünetek rejtettek, félreértelmezettek, vagy a betegek tagadásban élnek. A BN elhalálozási rátája alacsonyabbnak tekinthető az AN-énál, ám kimeneteléről sajnos kevés adat áll rendelkezésre.(Hoek, 2006)

Jelentős különbség van a két kórképhez tartozó szociális viselkedés között is: a BN érintettek érzelmileg sokkal labilisabbak, szélsőségesebbek, főleg fiatalabb korban jellemző rájuk a kicsapongó, hangos életvitel. Problémáik mintegy elkendőzéseképpen gyakran jelennek meg szociális eseményeken, ahol akár semmilyen jelét sem mutatják az evészavarnak. A leggyakoribb járulékos tünetek a különböző káros szenvedélyek, például dohányzás, alkoholizmus, kábítószer-használat, de a szélsőséges hangulatingadozások miatt az öngyilkossági kísérlet sem kizárható.

4.2. kritériumok

Visszatérő falásrohammal járó epizódok, amelyek magunkban foglalják a következőket:

–jóval nagyobb mennyiségű étel elfogyasztása, mint amennyit a legtöbb ember elfogyasztana hasonló körülmények és időtartam alatt. A kontroll hiányának érzése egy-egy BN epizód során (pl az érintett nem tudja megfékezni magát, ha evésről van szó).

-Gyakran előforduló, nem megfelelő kompenzációs viselkedés a súlygyarapodás megelőzése érdekében, mint például önhánytatás, hashajtók, diuretikumok, és egyéb gyógyszerek használata, koplalás, illetve túlzott testmozgás.

-A falásrohamok és a kompenzációs viselkedés egy héten átlagosan legalább egyszer előfordulnak, három hónapon keresztül.

-Az önértékelést szélsőségesen befolyásolja a testsúly.

4.3. atipikus bulimia nervosa

Abban az esetben beszélünk atipikus BN-ről, ha a beteg nem felel meg a klasszikus kritériumoknak, tehát testsúlya a normál tartományban van, vagy akár enyhe túlsúllyal is rendelkezik, ám fellépnek nála BN-epizódok, azaz egy falásroham után, azt valamilyen helytelen módon próbálja semmissé tenni.

Fontos a BN elkülönítése más gastrointestinális megbetegedésektől, amelyek hányással járhatnak, különböző személyiségzavaroktól vagy depresszív betegségektől, valamint a kényszerevéstől (binge eating), amelynek okai és tünetei megegyezhetnek a bulimia nervosával, kivéve a testtömeg lecsökkenését, ami utóbbit jellemzi.

4.4. kórélettana

Kényszerevés, Binge eating

A kényszerevés vagy falás abnormálisan nagy adag étel elfogyasztását jelenti, nagyjából két órás időtartamon belül, legtöbbször titokban. A falás általában addig tart, amíg a betegnél gyomorfájdalom nem jelentkezik, rajta nem kapják, vagy el nem alszik. Az evés egy érzelmileg nehéz helyzetben komfortérzetet nyújthat, azonban bűntudatot is válthat ki annál, aki lefogyni, vagy testsúlyát megtartani törekszik, ezért jelentkezik a betegeknél a „tisztulás” vágya, ami önhánytatásban, hashajtók használatában mutatkozik meg (4. ábra).

Önhánytatás (self-induced vomiting)

A leggyakoribb kompenzációs tevékenység, az önhánytatás jellegzetes nyomokat hagyhat a test érintett területein. A hányás előidézése az esetek többségében az ujjak szájba helyezésével történik, így idővel kialakulhat a kézfej bőrének irritációja, vagy akár bőrkeményedések is, ezt nevezik Russell-jelnek. A szájüreg, a nyelőcső elváltozásai Árulkodó tünet továbbá a fogzománc lemaródása, fogkő, és ínygyulladás a gyomorsav és egyéb gyomortartalom távozása következtében, valamint szájszárazság, krónikus torokfájás. Mivel a nyelőcső állandóan ki van téve a gyomorsósav maró hatásának, kialakul annak gyulladása, akár fekélye. A Barrett-nyelőcsőnek nevezett tünetegyüttes a GERD-del járó gyomor-nyelőcsői reflux (gastrointestinális refluxbetegség) következtében alakul ki, és a nyelőcsőrák kialakulási okai között szerepel. Az esetek 10-50%-ában előforduló, kórjelző értékű tünet a nyálmirigyek, leggyakrabban a fültőmirigy kétoldali megnagyobbodása, amelyet valószínűleg a savas gyomortartalom felöklendezése, nagy mennyiségű, szénhidrátban gazdag étel fogyasztása, vagy a hasnyálban található fehérjebontó enzimeknek a nyelv receptoraira való stimuláló hatása okoz. A legsúlyosabb, azonban szerencsére ritka következmény az éveken át önhánytatást végző páciensekben a Boerhaave- szindróma, a nyelőcső repedése, mellkasi fájdalomban, légszomjban nyilvánul meg. A beteg ásításkor jelentkező fájdalomra panaszkodik, levegőért kapkod. (Mehler és Rylander, 2015)

Gyomor és a bélrendszeri panaszok

A táplálkozás szabálytalanságának eredményeként gyomorégés, gyomor-és bélfekély, szabálytalan bélmozgás, székrekedés vagy hasmenés léphet fel.

Egyéb következmények

A gyakori hányás és hasmenés következtében nagy mennyiségű elektrolitot veszít a szervezet metabolikus acidózis vagy alkalózis alakulhat ki. A káliumion szint csökkenése szívritmuszavarhoz vezethet. (Kontić és mtsai, 2012) Az ionháztartás zavara súlyos esetben hozzájárulhat az osteoporosis kialakulásához. A normál súlyú BN betegek esetében kevésbé gyakoriak a nemzőképességi problémák, mint az AN- betegek esetében (5. ábra).

5. Pszichológiai háttér

A főleg tinédzserkorban kialakuló evészavarok kialakulásához számos ok vezethet, és amikor a betegség felismerésre kerül -az ismert tünetek segítségével-, nem szabad félvállról venni, azonnali kezelést igényel. Anorexia nervosa esetén a betegben kialakul egy torzult elképzelés az ideális testfelépítésről és ezért visszautasítja az ételt, ami alultápláltságot eredményez. Ezzel szemben bulimia nervosa során a visszautasítást egy falási roham követi, majd hánytatás és hashajtók használata. A problémát tehát mindkét esetben a helytelen gondolkodás eredményezi. (Stankovska és mtsai, 2014)

5.1.kialakulás

Milyen okok vezethetnek a kialakuláshoz?

A tinédzser kor egy nagyon fontos időszak mindenki életében. Ekkor szembesülünk azzal a ténnyel, hogy a testünk olyan változásokon megy keresztül, amit esetleg nem tartunk kívánatosnak. Ezek a változások normálisak, de a fiatalok hajlamosak ezt másként megélni. Ebből fakadóan a tinédzserek igyekeznek uralni a saját testüket és tudatos fogyókúrába kezdenek.(Stankovska és mtsai, 2014) Ezért is ebben az időszakban a leggyakoribb a betegség kialakulása. (6. ábra)

Gyakori a depresszió megjelenése, ami pedig együtt járhat az evészavaros betegségek kialakulásával. További fontos tényező még a személyiség, a genetikai öröklődés és a tömegmédia hatása, mely sulykolja az emberekbe, hogy vékonynak lenni milyen vonzó tulajdonság. Egyes pszichiáterek és pszichológusok szerint a betegség nagyobb gyakorisággal jelenik meg fejlődő országokban, vagy olyan családokban, ahol gyakoriak a konfliktusok, a társadalmi elszigeteltség, vagy az érzelmi deficit. Azokban a családokban, ahol túl sok negatív hatás éri az illetőt, mint például a folyamatos bántás, sértés a szülők és testvérek részéről, vagy az elvárás, hogy vékonynak kell lenni, ott gyakoribb a betegség kialakulása. De például az elvált, vagy túlságosan védelmező szülők magatartása is hozzájárulhat a betegség megjelenéséhez. (Stankovska és mtsai, 2014) Tehát összegezve az okokat: lehet genetikai, szociális, pszichológiai, illetve ezek kombinációja is. (7. ábra)

5.2.tünetek

Mik a betegség jellemző lélektani tünetei?

Számos tünet jelentkezhet, így például a túlzott szimmetriára való törekedés, pontosság és rendszerezés. Továbbá a szorongás, a lelki sérülés elkerülésére való törekvés, maximalizmus és rögeszmésség. Az alacsony önbecsülés és a másokba vetett bizalmatlanság is jelek lehetnek, de mégis az egyik legjelentősebb a hízástól való félelem. (Izydorczyk, 2015)

5.3.comorbiditás

Milyen más betegségekkel együtt jelentkezhet?

Anorexia nervosában, vagy bulimia nervosában szenvedő betegek legnagyobb hányadánál jellemző, hogy ehhez az állapothoz még egy, vagy több szorongásos betegség társul. A leggyakrabban jelentkezők az OCD (obszcesszív-kompulzív betegség), szociális fóbia, általános szorongásos betegség vagy a specifikus fóbia. Számos tanulmány kimutatta, hogy ezek a szorongásos betegségek megelőzik az anorexia és bulimia kezdetét, ráadásul az evészavar súlyosbíthatja a szorongásos tüneteket, míg például a posztraumatikus stressz szindróma, vagy a tériszony a betegség kialakulását követően jelennek meg. (Kaye és mtsai, 2004)

5.4.kezelés

Hogyan lehet kezelni?

Nagyon fontos, hogy olyan terápiát kell választani, ami leginkább illeszkedik a beteg pszichológiai és szociokulturális jellemvonásaihoz. (Izydorczyk, 2015) Hatékony lehet a családterápia, viselkedésterápia, kognitív terápia. Utóbbi kettő célja, hogy helyes képet alakítson ki a betegben az étkezésről és megváltoztassa a kóros szokásokat. A multiplex családterápia például egy több pontból álló program, melyben foglalkoznak az ételekkel, az evéssel, illetve minden nap pszichoterápiás csoportokat tartanak, ahol szerepjátékot játszanak. Naponta testkép-terápián kell részt venni, hetente 2-3 alkalommal egyéni terápián, és heti 2-3 alkalommal edukációs terápián, ahol a biológiai és élettani alapoktól a kulturális hatásokig mindenféle témáról tájékoztatást adnak. (Túry, Mezei és Leindler, 2014)

Konklúzió

A két betegségről elmondhatjuk tehát, hogy világméreteket öltő problémát jelentenek, ezért fontos, hogy kellő figyelmet szenteljünk nekik. Elengedhetetlen a megfelelő családi háttér, ezáltal a normális étkezési szokások, az ételhez való egészséges hozzáállás megtanulása. Minden szülőnek feladata és felelőssége, hogy gyermekét kellően ismerje, és bármilyen probléma –akár lelki, akár más eredetű- felmerülése esetén azonnal igyekezzen azt megoldani és/ vagy szakszerű segítséget igénybe venni.

Ha valakiben felmerül, hogy családjában, barátai, vagy ismerősei között van olyan személy, akit érinthet a betegség, vagy akár Önmagán felismeri valamely evészavar jeleit, akkor érdemes utánanéznie a betegség kialakulásának okai, élettani és lélektani tünetei után. A következmények ismeretében, illetve annak láttán, hogy problémájukkal nincsenek egyedül, az érintetteknek gyakran sikerül beismerniük, hogy segítségre van szükségük, és így a gyógyulás útjára léphetnek.

Az étkezési zavarok a betegek életének minden területén jelen vannak, és szörnyű következményekkel járhatnak, épp ezért az orvostudomány különböző szakterületeinek kiemelt figyelmét érdemlik. A cél továbbra is a lélek és a test mechanizmusainak, és a kialakulásban részt vevő faktoroknak a vizsgálata marad, ami a közeljövőben remélhetőleg megállítja az evészavarok járványszerű terjedését.

Irodalomjegyzék

Cikkek

Hoek, W. H. (2006): Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and other eating disorders. Current Opinion in Psychiatry 19:389–394.

Kontić, O.; Vasiljević, N.; Trišović, M.; Jorga, J.; Lakić, A.; Gašić, J. M. (2012): Eating Disorders. J. M. Srpski Arhiv Za Celokupno Lekarstvo 2012 Sep-Oct; 140(9-10):673-678

Mehler, S. P.; Rylander, M. (2015): Bulimia Nervosa – medical complications. Journal of Eating Disorders (2015) 3:12

Stankovska, G.; Osmani, F.; Pandilovska, S.; Dimitrovski, D. (2015): Association between Puberty, Bulimia Nervosa and Depression. Bangladesh Journal of Medical Science Vol.14: 327-330.

Izydorczyk, B. (2015): A psychological typology of females diagnosed with anorexia nervosa, bulimia nervosa or binge eating disorder. Health Psychology Report, 3(4), 312–325.

Kaye, W. H.; Bulik, C. M.; Thornton, L.; Barbarich, N.; Masters, K. (2004): Comorbidity of Anxiety Disorders With Anorexia and Bulimia Nervosa. The American Journal of Psychiatry : 161:2215-2221.

Túry, F.; Mezei, Á.; Leindler, M. (2014): A multiplex családterápia megjelenése. A nemzeti család- és szociálpolitikai intézet folyóirata vol.13: 24-30.

Ábrák

1. ábra: anorexia nervosa, bulimia nervosa és más evészavarok egymáshoz viszonyított aránya. (saját készítésű ábra 2005-ös adatok alapján, forrás: Fairburn 2005a)

2. ábra: különböző táplálkozási problémák százalékos aránya a páciensek között.

(saját készítésű ábra, Norton Eating disorders Survey, Dr. J. Renae Norton (2007) munkája alapján, forrás: http://www.eatingdisorderpro.com/research)

3. ábra: az anorexia nervosa szervezetre gyakorolt hatásai. forrás: https://www.eatingdisorders.org.au/eating-disorders/anorexia-nervosa

4. ábra: „a bulimia nervosa-körforgás”. (saját készítésű ábra)

5. ábra: a bulimia nervosa szervezetre gyakorolt hatásai. forrás: https://en.wikipedia.org/wiki/Bulimia_nervosa

6. ábra: az evészavarok kialakulásának kezdete, és a betegség időtartama. (saját készítésű ábra, National Association of Anorexia nervosa and Associated Disorders ten year study alapján)

7. ábra: az evészavarok kialakulásának okai. (saját készítésű ábra)