Az immunhemolitikus anaemia jellemzői, patogenezise kutyában és macskában

Bevezetés

Az immun hemolitikus anémiára (IHA) jellemző a csökkent vörösvértest koncentráció és a rövidebb erytrocyta életidő, melyet az okoz, hogy az autoantitestek kapcsolódnak a beteg vérének antigénjeivel. Általánosságban az IHA jól definiálható tünetekkel rendelkezik, azonban közelebbről megvizsgálva egyes pácienseket szélsőséges helyzetekkel is találkozhatunk; jelentős zavarokat okozhat az immunrendszer homeosztázisában, de van olyan eset, ahol a betegség „csupán” a vörösvértest abnormalitását idézi elő. Mivel anaemia a legtöbb esetben fellép, ez a kór hemolitkus anaemiaként is definiálható. Diagnosztizálása gyakran nehéz, főleg, hogyha a tünetek enyhék, vagy más, vérszegénységet okozó krónikus betegségek is jelen vannak. Sokszor nem is végeznek el az IHA-ra specifikus vizsgálatokat, azonban nem szabad elfelejteni, hogy ez a betegség is szerepelhet a kórokok között az előbb említett eseteknél. (Sokol és mtsai, 1992)

Az IHA típusok osztályozása

Az osztályozás általában az alapján történik, hogy az adott vörösvértest antitestjei milyen hőmérsékleten reakcióképesek. Ezek alapján meleg-, és hideg anaemiát különböztetünk meg.

A „meleg” antitestek 37 fok közelében a legaktívabbak, a hőmérséklet csökkentésével reakcióképességük is csökken.

A „hideg” antitestek 0-4 fok között kötődnek legjobban az erytrocytákhoz, fiziológiás hőmérsékleten viszont kisebb affinitást mutatnak.

Ritán azonban a betegekben ezen típusok kevert formája is előfordulhat. Ilyenkor hideg és meleg antitestek is jelen vannak a szervezetben.

Megkülönböztethetünk még idiopátiás, vagyis elsődleges IHA-t, és másodlagos IHA-t.

Az elsődleges IHA nem mutat összefüggést egyéb betegségekkel, ellentétben a másodlagossal, ami felléphet az LPD (limphoproliferative disorder, azaz limfoproliferatív betegség), és egyéb autoimmun betegségek, fertőzések, tumoros megbetegedések tüneteként is. (Gehrs és Friedberg, 2002)

Patogenezis

Kutyában a vörösvértestek normális élettartama körülbelül 100-120 nap, macskában 50-60 nap. A vörösvérsejtek eltávolítása normális esetben a májban és a lépben zajlik az MPS (mononukleáris fagocita rendszer) tagjai által. Ez a rendszer ismeri fel az antitesteket melyek az öregedő membrán antigénekhez kapcsolódnak és eltávolítja ezeket a sejteket a vérkeringésből.

Az IHA kóros elváltozás lévén, idő előtt távolítja el a vörösvérsejteket, amikor valamilyen immun reakció közvetlenül, vagy közvetetten az erytrocytákat célozza meg, legyenek azok bármilyen idősek is. Az IHA főként II. típusú hiperszenzitív reakció, melyben immunglobulnok – pl. IgG, IgM és IgA - hozzátapadnak direkt, vagy indirekt módon a vörösvértestek membránjához. Az immunglobulinok melyek hozzátapadtak a sejtmembránhoz a következő reakciókat válthatják ki: extra- és intravazális hemolízis és intravazális agglutináció. Súlyos immunreakció esetén nagyszámú antitest kapcsolódik a vörösvértestek membránjához, mellyel aktiválják a komplement kaszkádot (főként az IgM), mely közvetlen sérülést okoz a sejtmembránban, így extracelluláris folyadék áramlik be a sejtekbe és tönkreteszi őket, miközben még mindig a vérkeringésben vannak. Ezt nevezik intravazális hemolízisnek. Ebben a reakcióban a hemoglobin kijut a sejtből, és szabadon kering, mely hemoglobinaemiát és hemoglobinuriát okoz.

Kevésbé súlyos esetekben, amikor a komplement rendszer csak minimálisan aktiválódik, az antitest (főleg IgG)-vörösvértest kapcsolat hatására az MPS sejtjei eltávolítják a megjelölt vérsejteket. Ez az MPS közvetített reakció a cirkuláción kívül zajlik, ezt nevezik extravazális hemolízisnek. A máj és a lép makrofágjainak Fc receptorai hozzákapcsolódnak az-erytrocytákat borító antitestek Fc komponenséhez (ami vörösvértest fagocitózist vált ki) így a kiszabaduló hemoglobin a bilirubin lebomlási útjába lép be ahelyett, hogy kikerülne a vérbe szabadon, így ebben az esetben nem számolunk hemoglobinuriával, sem hemoglobinaemiával. Ez a diagnosztika szempontjából jó támpontot jelenthet.

Az IHA két fő típusba kategorizálható: elsődleges és másodlagos típusba, attól függően, hogy milyen betegség van a hátterében. Az elsődleges IHA (amely idiopatikus vagy más néven autoimmunhemolitikus anémia, AIHA) esetén az antitestek ismeretlen okokból képződnek, melyek a változatlan membrántulajdonságú, normális vörösvértesteket kötik meg. Ez egy klasszikus példa az autoimmun betegségekre, mivel nincs felismerhető betegség mögötte. Sajnos állatokban ez a típus fordul elő gyakrabban. Ebben az esetben az állat saját, normális vörösvértest membrán antigénjei ellen termelődnek autoantitestek. A glikoforin,- mely egy plazmamebránon elterülő glikoprotein,- az egyik leggyakrabban célzott antigén az autoantitestek által. Normális esetben a szupresszor T-sejtek megakadályozzák, hogy az autoantitestek a test saját szöveteit támadják meg. Valószínűleg az immunhemolitkus anaemiában szenvedő állatokban a T-sejtek alulműködnek, vagy az immunrendszer túl sok stimulációt kap, így túl sok autoantitestet produkál, ami kiváltja a erytrocyták szétesését. Nem megfelelően működő szupresszor T-sejt funkciót már kimutattak néhány genetikai rokonságban lévő egéren és emberen, ami azt jelentheti, hogy valamiféle genetikai hajlamosság is állhat az IHA mögött.(Balch és Mackin 2007)

A primer azaz idiopatikus IHA által leginkább veszélyeztetett fajok: Cocker spániel, Ír szetter, Bobtail, Tacskó. Szuka és ivartalanított kutyáknál valamivel gyakrabban fordul elő. Ebből az okból kifolyólag Tristan K. Weinkle és társai által 151 kutya bevonásásval végzett retrospektív tanulmány során a vizsgált állatok közül az előbb említett fajták nagyobb számban voltak jelen. (Weinkle és mtársai, 2005)

Egyéb kutatások is irányultak a legveszélyeztetettebb kutyafajták megállapítására: a fajta és nem ebben az esetben is összefüggést mutatott a fogékonysággal: a legfogékonyabb fajtáknak az Uszkár, a Cocker spániel, az Ír szetter, az Angol Springer spániel és a Border collie bizonyult. Jelen kutatásban csak spánieleket vizsgáltak, és arra jutottak, hogy nőstényekben gyakrabban fordul elő a betegség. Az ivartalanítás is potenciális fogékonysági faktornak tűnik. Ivartalanított szukákban gyakrabban fordul elő IHA, mint ivaros nőstények esetében. (Carr és mtsai, 2002)

A másodlagos típusú IHA esetén az immunrendszer és az antigénprodukció már alapból stimulált állapotban van. Ebben az esetében az immunrendszer valóban idegen testek ellen termeli az antigéneket, de ezek sajnos a normál vörösvértest membránnal (is) reagálnak, melynek többféle oka is lehet. Az érintett erytrocyták lehetséges, hogy megfertőződtek patogének által, vagy idegen antigének borítják a sejteket. Az alábbi okokat feltételezik, vagy dokumentálták a másodlagos típusú IHA kiváltó okaiként kutyákban: fertőző betegségek, baktériumok, vírusok, paraziták, protozoák, rickettsia és daganatos megbetegedések. (Balch és Mackin 2007)

Macskáknál az immunrendszer stimuláció okai lehetnek fertőző betegségek (FIV/FIP, hemoplazmózis, bakteriális fertőzések), limphoma, leukemia, de egyes gyógyszerek is (Methimazol), vagy akár gyulladásos betegségek (steril tályog, Cholangiohepatitis, Pyothorax, Polyarthritis, Nephritis, limphocitás Enteritis), vakcinázás, inkombatibilis vérátömlesztés. Az IHA szisztémás Lupus erythematosus, azaz lupus (SLE) keretén belül is felléphet. Hogyha ezzel együtt immunérintett trombocitopénia is fellép, akkor Evans-Syndromáról beszélünk. (Kohn és Weingart, 2014)

Kutatások összekapcsolták a vakcinációt is az IHA-val, ugyanis az ebben szenvedő állatok, melyeket a kutatás vizsgált, egy negyede a betegséget megelőző 30 napban kapott védőoltást. Viszont nincs egy kimondott típusú vakcina, és nem sikerült kimutatni közvetlen ok-okozati kapcsolatot. Jelenleg, csak elméletek vannak arra, hogy mi lehet az oka, hogy kapcsolatot vélünk felfedezni a vakcináció és az IHA között: lehetséges, hogy nemspecifikusan aktiválják a makrofágokat, vagy beindítanak egy gyenge gyulladásos reakciót, vagy felborítják az immunrendszer egyensúlyát.

Sok gyógyszerről feltételezik, hogy IHA-t okozak (pl. penicillin, cefalosporin, levamizol, inzulin, klorpromazine, szulfonamidok, acetaminophen), de csak kevés bizonyíték áll rendelkezésre jelenleg. A gyógyszer által kiváltott IHA-ra sok feltételezett mechanizmus létezik, de a legjobban a penicillin és a cefalosporin által kiváltott reakciókat dokumentálták: a gyógyszer, vagy annak bomlási terméke hozzákötődik a vörösvértestek membránjaihoz, ami kiváltja az immunreakciót. A szulfonamidok, az inzulin, az acetaminophen és a tetraciklin IgM antitest produkciót vált ki, ami intravaszkuláris hemolízist okoz.(1.kép)

<tablebgcolor="#eeeeee" tablestyle="float:center;font-size:0.85em;margin:0 0 0 0; "style="padding:0.5em; ;text-align:center">
1. ábra
1.ábra||