ImmunhemolitAnemia

Az immunhemolitikus anaemia jellemzői, patogenezise kutyában és macskában Bevezetés<o:p></o:p> Az immun hemolitikus anémiára (IHA) jellemző a csökkent vörösvértest koncentráció és a rövidebb erytrocyta életidő, melyet az okoz, hogy az autoantitestek kapcsolódnak a beteg vérének antigénjeivel. Általánosságban az IHA jól definiálható tünetekkel rendelkezik, azonban közelebbről megvizsgálva egyes pácienseket szélsőséges helyzetekkel is találkozhatunk; jelentős zavarokat okozhat az immunrendszer homeosztázisában, de van olyan eset, ahol a betegség „csupán” a vörösvértest abnormalitását idézi elő. Mivel anaemia a legtöbb esetben fellép, ez a kór hemolitkus anaemiaként is definiálható. Diagnosztizálása gyakran nehéz, főleg, hogyha a tünetek enyhék, vagy más, vérszegénységet okozó krónikus betegségek is jelen vannak. Sokszor nem is végeznek el az IHA-ra specifikus vizsgálatokat, azonban nem szabad elfelejteni, hogy ez a betegség is szerepelhet a kórokok között az előbb említett eseteknél. (Sokol és mtsai, 1992)<o:p></o:p> Az IHA típusok osztályozása<o:p></o:p> Az osztályozás általában az alapján történik, hogy az adott vörösvértest antitestjei milyen hőmérsékleten reakcióképesek. Ezek alapján meleg-, és hideg anaemiát különböztetünk meg. <o:p></o:p> A „meleg” antitestek 37 fok közelében a legaktívabbak, a hőmérséklet csökkentésével reakcióképességük is csökken.<o:p></o:p> A „hideg” antitestek 0-4 fok között kötődnek legjobban az erytrocytákhoz, fiziológiás hőmérsékleten viszont kisebb affinitást mutatnak.<o:p></o:p> Ritán azonban a betegekben ezen típusok kevert formája is előfordulhat. Ilyenkor hideg és meleg antitestek is jelen vannak a szervezetben.<o:p></o:p> Megkülönböztethetünk még idiopátiás, vagyis elsődleges IHA-t, és másodlagos IHA-t.<o:p></o:p> Az elsődleges IHA nem mutat összefüggést egyéb betegségekkel, ellentétben a másodlagossal, ami felléphet az LPD (limphoproliferative disorder, azaz limfoproliferatív betegség), és egyéb autoimmun betegségek, fertőzések, tumoros megbetegedések tüneteként is. (Gehrs és Friedberg, 2002)<o:p></o:p> Patogenezis<o:p></o:p> Kutyában a vörösvértestek normális élettartama körülbelül 100-120 nap, macskában 50-60 nap. A vörösvérsejtek eltávolítása normális esetben a májban és a lépben zajlik az MPS (mononukleáris fagocita rendszer) tagjai által. Ez a rendszer ismeri fel az antitesteket melyek az öregedő membrán antigénekhez kapcsolódnak és eltávolítja ezeket a sejteket a vérkeringésből.<o:p></o:p> Az IHA kóros elváltozás lévén, idő előtt távolítja el a vörösvérsejteket, amikor valamilyen immun reakció közvetlenül, vagy közvetetten az erytrocytákat célozza meg, legyenek azok bármilyen idősek is. Az IHA főként II. típusú hiperszenzitív reakció, melyben immunglobulnok – pl. IgG, IgM és IgA - hozzátapadnak direkt, vagy indirekt módon a vörösvértestek membránjához. Az immunglobulinok melyek hozzátapadtak a sejtmembránhoz a következő reakciókat válthatják ki: extra- és intravazális hemolízis és intravazális agglutináció. Súlyos immunreakció esetén nagyszámú antitest kapcsolódik a vörösvértestek membránjához, mellyel aktiválják a komplement kaszkádot (főként az IgM), mely közvetlen sérülést okoz a sejtmembránban, így extracelluláris folyadék áramlik be a sejtekbe és tönkreteszi őket, miközben még mindig a vérkeringésben vannak. Ezt nevezik intravazális hemolízisnek. Ebben a reakcióban a hemoglobin kijut a sejtből, és szabadon kering, mely hemoglobinaemiát és hemoglobinuriát okoz. <o:p></o:p> Kevésbé súlyos esetekben, amikor a komplement rendszer csak minimálisan aktiválódik, az antitest (főleg IgG)-vörösvértest kapcsolat hatására az MPS sejtjei eltávolítják a megjelölt vérsejteket. Ez az MPS közvetített reakció a cirkuláción kívül zajlik, ezt nevezik extravazális hemolízisnek. A máj és a lép makrofágjainak Fc receptorai hozzákapcsolódnak az-erytrocytákat borító antitestek Fc komponenséhez (ami vörösvértest fagocitózist vált ki) így a kiszabaduló hemoglobin a bilirubin lebomlási útjába lép be ahelyett, hogy kikerülne a vérbe szabadon, így ebben az esetben nem számolunk hemoglobinuriával, sem hemoglobinaemiával. Ez a diagnosztika szempontjából jó támpontot jelenthet.<o:p></o:p> Az IHA két fő típusba kategorizálható: elsődleges és másodlagos típusba, attól függően, hogy milyen betegség van a hátterében. Az elsődleges IHA (amely idiopatikus vagy más néven autoimmunhemolitikus anémia, AIHA) esetén az antitestek ismeretlen okokból képződnek, melyek a változatlan membrántulajdonságú, normális vörösvértesteket kötik meg. Ez egy klasszikus példa az autoimmun betegségekre, mivel nincs felismerhető betegség mögötte. Sajnos állatokban ez a típus fordul elő gyakrabban. Ebben az esetben az állat saját, normális vörösvértest membrán antigénjei ellen termelődnek autoantitestek. A glikoforin,- mely egy plazmamebránon elterülő glikoprotein,- az egyik leggyakrabban célzott antigén az autoantitestek által. Normális esetben a szupresszor T-sejtek megakadályozzák, hogy az autoantitestek a test saját szöveteit támadják meg. Valószínűleg az immunhemolitkus anaemiában szenvedő állatokban a T-sejtek alulműködnek, vagy az immunrendszer túl sok stimulációt kap, így túl sok autoantitestet produkál, ami kiváltja a erytrocyták szétesését. Nem megfelelően működő szupresszor T-sejt funkciót már kimutattak néhány genetikai rokonságban lévő egéren és emberen, ami azt jelentheti, hogy valamiféle genetikai hajlamosság is állhat az IHA mögött.(Balch és Mackin 2007) <o:p></o:p> A primer azaz idiopatikus IHA által leginkább veszélyeztetett fajok: Cocker spániel, Ír szetter, Bobtail, Tacskó. Szuka és ivartalanított kutyáknál valamivel gyakrabban fordul elő. Ebből az okból kifolyólag Tristan K. Weinkle és társai által 151 kutya bevonásásval végzett retrospektív tanulmány során a vizsgált állatok közül az előbb említett fajták nagyobb számban voltak jelen. (Weinkle és mtársai, 2005)<o:p></o:p> Egyéb kutatások is irányultak a legveszélyeztetettebb kutyafajták megállapítására: a fajta és nem ebben az esetben is összefüggést mutatott a fogékonysággal: a legfogékonyabb fajtáknak az Uszkár, a Cocker spániel, az Ír szetter, az Angol Springer spániel és a Border collie bizonyult. Jelen kutatásban csak spánieleket vizsgáltak, és arra jutottak, hogy nőstényekben gyakrabban fordul elő a betegség. Az ivartalanítás is potenciális fogékonysági faktornak tűnik. Ivartalanított szukákban gyakrabban fordul elő IHA, mint ivaros nőstények esetében. (Carr és mtsai, 2002)<o:p></o:p> A másodlagos típusú IHA esetén az immunrendszer és az antigénprodukció már alapból stimulált állapotban van. Ebben az esetében az immunrendszer valóban idegen testek ellen termeli az antigéneket, de ezek sajnos a normál vörösvértest membránnal (is) reagálnak, melynek többféle oka is lehet. Az érintett erytrocyták lehetséges, hogy megfertőződtek patogének által, vagy idegen antigének borítják a sejteket. Az alábbi okokat feltételezik, vagy dokumentálták a másodlagos típusú IHA kiváltó okaiként kutyákban: fertőző betegségek, baktériumok, vírusok, paraziták, protozoák, rickettsia és daganatos megbetegedések. (Balch és Mackin 2007)<o:p></o:p> Macskáknál az immunrendszer stimuláció okai lehetnek fertőző betegségek (FIV/FIP, hemoplazmózis, bakteriális fertőzések), limphoma, leukemia, de egyes gyógyszerek is (Methimazol), vagy akár gyulladásos betegségek (steril tályog, Cholangiohepatitis, Pyothorax, Polyarthritis, Nephritis, limphocitás Enteritis), vakcinázás, inkombatibilis vérátömlesztés. Az IHA szisztémás Lupus erythematosus, azaz lupus (SLE) keretén belül is felléphet. Hogyha ezzel együtt immunérintett trombocitopénia is fellép, akkor Evans-Syndromáról beszélünk. (Kohn és Weingart, 2014)<o:p></o:p> Kutatások összekapcsolták a vakcinációt is az IHA-val, ugyanis az ebben szenvedő állatok, melyeket a kutatás vizsgált, egy negyede a betegséget megelőző 30 napban kapott védőoltást. Viszont nincs egy kimondott típusú vakcina, és nem sikerült kimutatni közvetlen ok-okozati kapcsolatot. Jelenleg, csak elméletek vannak arra, hogy mi lehet az oka, hogy kapcsolatot vélünk felfedezni a vakcináció és az IHA között: lehetséges, hogy nemspecifikusan aktiválják a makrofágokat, vagy beindítanak egy gyenge gyulladásos reakciót, vagy felborítják az immunrendszer egyensúlyát.<o:p></o:p> Sok gyógyszerről feltételezik, hogy IHA-t okozak (pl. penicillin, cefalosporin, levamizol, inzulin, klorpromazine, szulfonamidok, acetaminophen), de csak kevés bizonyíték áll rendelkezésre jelenleg. A gyógyszer által kiváltott IHA-ra sok feltételezett mechanizmus létezik, de a legjobban a penicillin és a cefalosporin által kiváltott reakciókat dokumentálták: a gyógyszer, vagy annak bomlási terméke hozzákötődik a vörösvértestek membránjaihoz, ami kiváltja az immunreakciót. A szulfonamidok, az inzulin, az acetaminophen és a tetraciklin IgM antitest produkciót vált ki, ami intravaszkuláris hemolízist okoz.(1.kép)<o:p></o:p> <table cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%">

<tbody>
- <tr>
 - <td> <div> 1.kép Az ábra összefoglalja a kettes típusú IHA kiváltó okait, melyek három főbb csoportba oszthatók : fertőző betegségek, daganatos elváltozások, és gyógyszer-hatóanyagok<o:p></o:p> <o:p> </o:p> </div> </td>
 </tr>
</tbody>

</table> <v:shapetype id="_x0000_t202" coordsize="21600,21600" o:spt="202" path="m,l,21600r21600,l21600,xe"> <v:stroke joinstyle="miter"> <v:path gradientshapeok="t" o:connecttype="rect"> </v:path></v:stroke></v:shapetype><v:shape id="Szövegdoboz_x0020_3" o:spid="_x0000_s1029" type="#_x0000_t202" style="position:absolute;margin-left:133.9pt;margin-top:416.25pt;width:191.25pt; height:85.95pt;z-index:251664384;visibility:visible;mso-wrap-style:square; mso-wrap-distance-left:9pt;mso-wrap-distance-top:0;mso-wrap-distance-right:9pt; mso-wrap-distance-bottom:0;mso-position-horizontal:absolute; mso-position-horizontal-relative:text;mso-position-vertical:absolute; mso-position-vertical-relative:text;v-text-anchor:top" o:gfxdata="UEsDBBQABgAIAAAAIQC75UiUBQEAAB4CAAATAAAAW0NvbnRlbnRfVHlwZXNdLnhtbKSRvU7DMBSF dyTewfKKEqcMCKEmHfgZgaE8wMW+SSwc27JvS/v23KTJgkoXFsu+P+c7Ol5vDoMTe0zZBl/LVVlJ gV4HY31Xy4/tS3EvRSbwBlzwWMsjZrlprq/W22PELHjb51r2RPFBqax7HCCXIaLnThvSAMTP1KkI +gs6VLdVdad08ISeCho1ZLN+whZ2jsTzgcsnJwldluLxNDiyagkxOquB2Knae/OLUsyEkjenmdzb mG/YhlRnCWPnb8C898bRJGtQvEOiVxjYhtLOxs8AySiT4JuDystlVV4WPeM6tK3VaILeDZxIOSsu ti/jidNGNZ3/J08yC1dNv9v8AAAA//8DAFBLAwQUAAYACAAAACEArTA/8cEAAAAyAQAACwAAAF9y ZWxzLy5yZWxzhI/NCsIwEITvgu8Q9m7TehCRpr2I4FX0AdZk2wbbJGTj39ubi6AgeJtl2G9m6vYx jeJGka13CqqiBEFOe2Ndr+B03C3WIDihMzh6RwqexNA281l9oBFTfuLBBhaZ4ljBkFLYSMl6oAm5 8IFcdjofJ0z5jL0MqC/Yk1yW5UrGTwY0X0yxNwri3lQgjs+Qk/+zfddZTVuvrxO59CNCmoj3vCwj MfaUFOjRhrPHaN4Wv0VV5OYgm1p+LW1eAAAA//8DAFBLAwQUAAYACAAAACEAHaCdPBIEAAApDgAA HwAAAGNsaXBib2FyZC9kcmF3aW5ncy9kcmF3aW5nMS54bWzsV81uGzcQvhfoOxA8x9bqx44sZBUo TpUEMBzDcpDzLJf7U3HJLUnJkt7CbxAffegpQA49ZuH3ypC7a8uu26CtcyhgGF7NksOPw/nmh/vi 5aoQZMm1yZUMaXc3oIRLpuJcpiH9cDbdGVJiLMgYhJI8pGtu6Mvxzz+9gFGqocxyRhBBmhGENLO2 HHU6hmW8ALOrSi5xLlG6AIuvOu3EGs4RuRCdXhDsdwrIJR3fQr0GC2Sh838BJRSb8/gQ5BIMQgo2 2h5pbBTsvyPDSC7f6HJWnmhnOTtenmiSxyFFz0ko0EW000w0avjaubcqvQVYJbpw+ipJyCqkvf0g 6Pf2KFmHdPh8MOwf7NV4fGUJcwqD3nD4HBUYanSDQf9gEDQ7Zu+/g8GyX76DgobWBqGwZaQpnYly +edT99tTzzbVlyVPYxWpDenf+MCtIHb1SqHpXTfqXdHimMaLj+WEG/NhVGpj33BVECeEVHNmfajB 8sjY2o5WxZ3NKJHH01wI9+ImDoUmSxAhPc9yyxvL72gJ6Z2i3KoasB7hSYKb3ezSntGuZt6Lzhnx 2i2N8Be9oxXah9FjSjbNcecjMPYENCYUDmJq2vf4SIQ6D6lqJEoypTcPjTt9DHKcpeQcEzSk5rcF aE6JeCeNh7StoFshagW5KA4VnrnrrfEi2qCtaMVEq+Kj0vHE7YJTIBnuFVLbiocW33ACs57xycTL TBUl2CM5KzH/up4F5+Gz1UfQZcOPxfg+VrMMSv4QTbWuJ6qcLCz6vOGw9qGbEMbO7FpwpAIZ9I86 RdGvk8TWa9mJNTWt3SDweYMh0yqg2MSjT22N3AhwdTBb7Lz9gC7ZoPlYuCiJ2nPcCQij0+gmbAbT YffV64fiZjs+0GywuSR2XfIEGFaPs7zghhzzc3KqCpCUlCCVwYmgh3/7QT/YCwb430NpgLO5ZdkU ily4coDFmmWgDffseE9w2AI/BJFHOr8DOvVgDnyAkPi8B9rHgfugzGyBPq7FSAI63rFlx91dVy6Q Ojfohv6al4MfTMtjee7/TMe8uirJP2YkoD71tuvroyTKEyN2PNmQ6jLSQKovxmx4olIB4lcgQObc Wqwjtvq9XJjqD/Lu7YTM82V1KWz1mag55PYZKbhY8znJqkss6yS5vogiwowqlbYREGU2NgNUn5MR SbCvXF9sri9IxC1PTXWV8vkzEkMKEqwyhAsPrjbVpVE4U10Zkq6rz+kaDdM7HgjkGlI1vxdCXMau 3Z0+VG6f0vrH9AUsqLdu9/W17pguVZseKFy/9qlbshNmm67Z3bvtm9saj9hhsTP7kvH3ffIp/e34 66c7qYSkIouuY95cMReGz8pTvI7WF9T6Dooa7kLfufeR5Jc2H3XuS2z7ffwNAAD//wMAUEsDBBQA BgAIAAAAIQCcTl4h4gYAADocAAAaAAAAY2xpcGJvYXJkL3RoZW1lL3RoZW1lMS54bWzsWU9vG0UU vyPxHUZ7b+P/jaM6VezYDbRpo9gt6nG8Hu9OM7uzmhkn9Q21RyQkREEcqMSNAwIqtRKX8mkCRVCk fgXezOyud+I1SdsIKmgO8e7b37z/782b3ctX7kUMHRIhKY87XvVixUMk9vmExkHHuzUaXFj3kFQ4 nmDGY9Lx5kR6Vzbff+8y3vAZTcYci8koJBFBwCiWG7jjhUolG2tr0gcylhd5QmJ4NuUiwgpuRbA2 EfgIBERsrVaptNYiTGNvEzgqzajP4F+spCb4TAw1G4JiHIH0m9Mp9YnBTg6qGiHnsscEOsSs4wHP CT8akXvKQwxLBQ86XsX8eWubl9fwRrqIqRVrC+sG5i9dly6YHNSMTBGMc6HVQaN9aTvnbwBMLeP6 /X6vX835GQD2fbDU6lLk2RisV7sZzwLIXi7z7lWalYaLL/CvL+nc7na7zXaqi2VqQPaysYRfr7Qa WzUHb0AW31zCN7pbvV7LwRuQxbeW8INL7VbDxRtQyGh8sITWAR0MUu45ZMrZTil8HeDrlRS+QEE2 5NmlRUx5rFblWoTvcjEAgAYyrGiM1DwhU+xDTvZwNBYUawF4g+DCE0vy5RJJy0LSFzRRHe/DBMde AfLy2fcvnz1Bx/efHt//6fjBg+P7P1pGzqodHAfFVS++/ezPRx+jP5588+LhF+V4WcT/+sMnv/z8 eTkQymdh3vMvH//29PHzrz79/buHJfAtgcdF+IhGRKIb5Ajt8wgMM15xNSdj8WorRiGmxRVbcSBx jLWUEv59FTroG3PM0ug4enSJ68HbAtpHGfDq7K6j8DAUM0VLJF8LIwe4yznrclHqhWtaVsHNo1kc lAsXsyJuH+PDMtk9HDvx7c8S6JtZWjqG90LiqLnHcKxwQGKikH7GDwgpse4OpY5fd6kvuORThe5Q 1MW01CUjOnayabFoh0YQl3mZzRBvxze7t1GXszKrt8mhi4SqwKxE+RFhjhuv4pnCURnLEY5Y0eHX sQrLlBzOhV/E9aWCSAeEcdSfECnL1twUYG8h6NcwdKzSsO+yeeQihaIHZTyvY86LyG1+0AtxlJRh hzQOi9gP5AGkKEZ7XJXBd7lbIfoe4oDjleG+TYkT7tO7wS0aOCotEkQ/mYmSWF4l3Mnf4ZxNMTGt Bpq606sjGv9d42YUOreVcH6NG1rl868flej9trbsLdi9ympm50SjXoU72Z57XEzo29+dt/Es3iNQ EMtb1Lvm/K45e//55ryqns+/JS+6MDRoPYvYQduM3dHKqXtKGRuqOSPXpRm8Jew9kwEQ9TpzuiT5 KSwJ4VJXMghwcIHAZg0SXH1EVTgMcQJDe9XTTAKZsg4kSriEw6Ihl/LWeBj8lT1qNvUhxHYOidUu n1hyXZOzs0bOxmgVmANtJqiuGZxVWP1SyhRsex1hVa3UmaVVjWqmKTrScpO1i82hHFyemwbE3Jsw 1CAYhcDLLTjfa9Fw2MGMTLTfbYyysJgonGeIZIgnJI2Rtns5RlUTpCxXlgzRdthk0AfHU7xWkNbW bN9A2lmCVBTXWCEui96bRCnL4EWUgNvJcmRxsThZjI46XrtZa3rIx0nHm8I5GS6jBKIu9RyJWQBv mHwlbNqfWsymyhfRbGeGuUVQhVcf1u9LBjt9IBFSbWMZ2tQwj9IUYLGWZPWvNcGt52VASTc6mxb1 dUiGf00L8KMbWjKdEl8Vg12gaN/Z27SV8pkiYhhOjtCYzcQ+hvDrVAV7JlTC6w7TEfQNvJvT3jaP 3OacFl3xjZjBWTpmSYjTdqtLNKtkCzcNKdfB3BXUA9tKdTfGvboppuTPyZRiGv/PTNH7Cbx9qE90 BHx40Ssw0pXS8bhQIYculITUHwgYHEzvgGyB97vwGJIK3kqbX0EO9a+tOcvDlDUcItU+DZCgsB+p UBCyB23JZN8pzKrp3mVZspSRyaiCujKxao/JIWEj3QNbem/3UAipbrpJ2gYM7mT+ufdpBY0DPeQU 683pZPnea2vgn558bDGDUW4fNgNN5v9cxXw8WOyqdr1Znu29RUP0g8WY1ciqAoQVtoJ2WvavqcIr brW2Yy1ZXGtmykEUly0GYj4QJfAOCel/sP9R4TP7BUNvqCO+D70VwccLzQzSBrL6gh08kG6QljiG wckSbTJpVta16eikvZZt1uc86eZyTzhba3aWeL+is/PhzBXn1OJ5Ojv1sONrS1vpaojsyRIF0jQ7 yJjAlH3J2sUJGgfVjgdfkyDQ9+AKvkd5QKtpWk3T4Ao+MsGwZL8Mdbz0IqPAc0vJMfWMUs8wjYzS yCjNjALDWfoNJqO0oFPpzybw2U7/eCj7QgITXPpFJWuqzue+zb8AAAD//wMAUEsDBBQABgAIAAAA IQCcZkZBuwAAACQBAAAqAAAAY2xpcGJvYXJkL2RyYXdpbmdzL19yZWxzL2RyYXdpbmcxLnhtbC5y ZWxzhI/NCsIwEITvgu8Q9m7SehCRJr2I0KvUBwjJNi02PyRR7Nsb6EVB8LIws+w3s037sjN5YkyT dxxqWgFBp7yenOFw6y+7I5CUpdNy9g45LJigFdtNc8VZ5nKUxikkUigucRhzDifGkhrRykR9QFc2 g49W5iKjYUGquzTI9lV1YPGTAeKLSTrNIXa6BtIvoST/Z/thmBSevXpYdPlHBMulFxagjAYzB0pX Z501LV2BiYZ9/SbeAAAA//8DAFBLAQItABQABgAIAAAAIQC75UiUBQEAAB4CAAATAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAABbQ29udGVudF9UeXBlc10ueG1sUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhAK0wP/HBAAAAMgEAAAsA AAAAAAAAAAAAAAAANgEAAF9yZWxzLy5yZWxzUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhAB2gnTwSBAAAKQ4AAB8A AAAAAAAAAAAAAAAAIAIAAGNsaXBib2FyZC9kcmF3aW5ncy9kcmF3aW5nMS54bWxQSwECLQAUAAYA CAAAACEAnE5eIeIGAAA6HAAAGgAAAAAAAAAAAAAAAABvBgAAY2xpcGJvYXJkL3RoZW1lL3RoZW1l MS54bWxQSwECLQAUAAYACAAAACEAnGZGQbsAAAAkAQAAKgAAAAAAAAAAAAAAAACJDQAAY2xpcGJv YXJkL2RyYXdpbmdzL19yZWxzL2RyYXdpbmcxLnhtbC5yZWxzUEsFBgAAAAAFAAUAZwEAAIwOAAAA AA== " stroked="f"> <v:textbox inset="0,0,0,0">  </v:textbox> <w:wrap type="square"> </w:wrap></v:shape>Az IHA hátterében alloantitestek (antitestek, melyeket egy adott egyed termel, ami reagál egy másik egyed antitestjeivel ugyanabból a fajból) is állhatnak, melyek a vörösvértestek membránkomponensei ellen termelődnek. Klasszikus példa az alloantitest által kiváltott IHA-ra kisállatokban a vérátömlesztéses inkompatibilitási reakció, melyben a donor vércsoportja nem egyezik az akceptor vércsoportjával, vagy a neonatális isoerythrolyzis, melyben az újszülött kisállat vércsoportja ellen az anya antitesteket termel. (Balch és Mackin 2007) <o:p></o:p> <o:p> </o:p> <o:p> </o:p> <o:p> </o:p> <o:p> </o:p> <o:p> </o:p> <o:p> </o:p> <o:p> </o:p> <o:p> </o:p> A vörösvértestek tönkretételében részt vesznek:<o:p></o:p> Az autoagglutininek (magas számú IgM/IgG), ú.n. inklomplett hőantitestek (IgG, ritkábban IgM, komplement), erőteljes komplementaktivitás. Ez utóbbi tényező intravazális hemolízist okozhat, kis mennyiségű erytrocyta-kötő komplement pedig extravaszkulárisan okoz hemolízist. IgG -vel „feltöltött” vörösvértestek akár komplement aktivitás nélkül is tönkremehetnek. Ebben az esetben a szöveti makrofágok a membránjukon olyan, úgynevezett C3b receptort expresszálnak, melyek felismerik az IgG Fc részét (ami előzőleg kapcsolódott a vörösvértest membránján lévő C3b molekulához) és azt kötik. Ekkor részleges (csak membránrészlet) vagy teljes (egész sejt) fagocitózisa következik be.(2.kép)<o:p></o:p> A 37 fokon aktiválódó hőantitestek mellett „hideg”antitestek is keletkezhetnek (ezek 4 fokon lépnek reakcióba). Ezek azonban nagyon ritkák, macskák esetén hemoplazmózissal összefüggésben írták le. (Kohn és Weingart, 2014)<o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p> </o:p> <o:p> </o:p> <o:p> </o:p> <o:p> </o:p> <o:p> </o:p> <v:shape id="Szövegdoboz_x0020_6" o:spid="_x0000_s1028" type="#_x0000_t202" style="position:absolute; margin-left:81.45pt;margin-top:23.35pt;width:348.9pt;height:99.45pt;z-index:251666432; visibility:visible;mso-wrap-style:square;mso-width-percent:0; mso-wrap-distance-left:9pt;mso-wrap-distance-top:0;mso-wrap-distance-right:9pt; mso-wrap-distance-bottom:0;mso-position-horizontal:absolute; mso-position-horizontal-relative:text;mso-position-vertical:absolute; mso-position-vertical-relative:text;mso-width-percent:0;mso-width-relative:margin; v-text-anchor:top" o:gfxdata="UEsDBBQABgAIAAAAIQC75UiUBQEAAB4CAAATAAAAW0NvbnRlbnRfVHlwZXNdLnhtbKSRvU7DMBSF dyTewfKKEqcMCKEmHfgZgaE8wMW+SSwc27JvS/v23KTJgkoXFsu+P+c7Ol5vDoMTe0zZBl/LVVlJ gV4HY31Xy4/tS3EvRSbwBlzwWMsjZrlprq/W22PELHjb51r2RPFBqax7HCCXIaLnThvSAMTP1KkI +gs6VLdVdad08ISeCho1ZLN+whZ2jsTzgcsnJwldluLxNDiyagkxOquB2Knae/OLUsyEkjenmdzb mG/YhlRnCWPnb8C898bRJGtQvEOiVxjYhtLOxs8AySiT4JuDystlVV4WPeM6tK3VaILeDZxIOSsu ti/jidNGNZ3/J08yC1dNv9v8AAAA//8DAFBLAwQUAAYACAAAACEArTA/8cEAAAAyAQAACwAAAF9y ZWxzLy5yZWxzhI/NCsIwEITvgu8Q9m7TehCRpr2I4FX0AdZk2wbbJGTj39ubi6AgeJtl2G9m6vYx jeJGka13CqqiBEFOe2Ndr+B03C3WIDihMzh6RwqexNA281l9oBFTfuLBBhaZ4ljBkFLYSMl6oAm5 8IFcdjofJ0z5jL0MqC/Yk1yW5UrGTwY0X0yxNwri3lQgjs+Qk/+zfddZTVuvrxO59CNCmoj3vCwj MfaUFOjRhrPHaN4Wv0VV5OYgm1p+LW1eAAAA//8DAFBLAwQUAAYACAAAACEA02Kcbz8FAABPEwAA HwAAAGNsaXBib2FyZC9kcmF3aW5ncy9kcmF3aW5nMS54bWzsWM1uGzcQvhfoOxB7SoDE+rFiOELk wHGqNECQGFGCnCmKu0svl9yS1FraU14hD9CiPvqQUwAfip66yIvkSfqRu7Jlx42DxOgPGgiSZsnh cH443wz33v1FLknJjRVajaLeRjciXDE9EyoZRS9fjG9vR8Q6qmZUasVH0ZLb6P7O99/do8PE0CIV jECCskM6ilLnimGnY1nKc2o3dMEV5mJtcurwaJLOzNBDSM5lp9/tbnVyKlS0cybqIXWUzI34AlFS s4zP9qgqqYVIyYbrI62Okn29ZDpU5SNTTIp94zVnT8t9Q8RsFMFziuZwUdRpJ1o2PHYurErOBCxi k3t+HcdkgQjc3Rz0e5C1HEX9/vbdbdBBHl84wsAwGGz2uptgYODo9ba7g6077Y7psytksPSHK6RA 0UYhEGtK2sKrqMqPrd5aWT2p6pOSJzM91RXZOvWBX0Hc4oH2tvnR4IqVHNt68bqccKo+HRbGukdc 58QTo8hw5sJRo+UT6xo9VizeNqulmI2FlP7BT+xJQ0oqR9FhKhxvNT/HJVVwivarGoHNCI9jbHa6 y8pGt5gEL3pnzJZ+6RT/8I7R0A8BtQUbC+z8hFq3Tw0SCoNITfcMP7HUh6NIt1REUm2qy8Y9Pw45 ZiNyiAQdRfanOTU8IvKxskGkWxFmRUxXhJrnexo294I2gYQOxskVGRudv9Jmtut3wRRVDHuNIrci 9xyeMIGsZ3x3N9BM5wV1T9SkQP71QhS8h18sXlFTtPFxON9P9SSlBb8sTA1vCFSxO3fweRvDxod+ Qlo3cUvJQ7YET7eHC37djV2zlu0724Q1pBXOy2oWZMsf8togMJJ6EEznt398CX9U0L3bhWnTYBRA qjHl3JmwJpmenpzBeLv34OFlR2f9iEBz6oQiblnwmDIAyAuRc0ue8kPyXOdURaSgSltMdPv4bCH7 73QH+PZBDTArHEvHNBfSIwLwmqXUWB4CFJzB6ZrwPSrF1IhzQsdBmBc+gEj8XhC6iYGLQpldE3q9 GiMUcL8PmNvpb2T1ceFRAxH0E374syIUAr6e1d9icw2naT02Q0JJWZ+Y+sSW9bFx3DqAmWLIiPrI 1keKZoRLnnPx+fFDXxAy7KrcQib6ZGxw91wK/oO5db1pgObi78kxciE8XM18/Xl+GQTe/cz4fCn2 XRc8/Qcx78ztAemaEuZR7JN1LNSkNg3aQoccvbKUbZ9Wsk/j5Lc8+7rqu46XuxWh6F1oksg5Kr5Q PCP1sQWK0ooI5biq6rclydAuedRUjtDMiVI4oOkKWA/AfBF0ecbdLYJLF3D3bSWAwjrTVUk3yOPk Ebldckk+vP4l5tLVJ/7r3IfXP38sBLvVR+Yvtlf1sczq3yURwKT6RGUGGqbcwYYN8sN0ypU3gqPt CCTaJX8dcILkNDM6ro8SnUHznOdTg8pwMM+0IlouqbpF6t+SpeIlr7hzZG9zStCs88Jp4whfFIZb CDuSqCa3sF4u4TXYImzOjYDMKlg5ZsTAl1V97MgN9EIoPO/fVO/fSJ6QjBahJr2baWzwkfvOlIJi RNbH5fs3QQ34k2dz1LJUVzebSFWOZHCg8EZnmUbz7jfFJmjYbjCLgreysJ1wN9FuJkviuDzwPDzx C4jlB5iJaaIZwvsOQaNeMDyW8QpWTfnGN1D+NzSiV4Gy9LeaAKEF22euuVv0enfOmpN1jkvuIV+I 3z2si/y+n253/sfl9PQK8cev51LJV8dQYM8u4nPLJ8VzXNqbOtrc1MHnX3t0LrxKCkvbV1/+fdX6 886fAAAA//8DAFBLAwQUAAYACAAAACEAnE5eIeIGAAA6HAAAGgAAAGNsaXBib2FyZC90aGVtZS90 aGVtZTEueG1s7FlPbxtFFL8j8R1Ge2/j/42jOlXs2A20aaPYLepxvB7vTjO7s5oZJ/UNtUckJERB HKjEjQMCKrUSl/JpAkVQpH4F3szsrnfiNUnbCCpoDvHu29+8/+/Nm93LV+5FDB0SISmPO171YsVD JPb5hMZBx7s1GlxY95BUOJ5gxmPS8eZEelc233/vMt7wGU3GHIvJKCQRQcAolhu444VKJRtra9IH MpYXeUJieDblIsIKbkWwNhH4CAREbK1WqbTWIkxjbxM4Ks2oz+BfrKQm+EwMNRuCYhyB9JvTKfWJ wU4Oqhoh57LHBDrErOMBzwk/GpF7ykMMSwUPOl7F/Hlrm5fX8Ea6iKkVawvrBuYvXZcumBzUjEwR jHOh1UGjfWk7528ATC3j+v1+r1/N+RkA9n2w1OpS5NkYrFe7Gc8CyF4u8+5VmpWGiy/wry/p3O52 u812qotlakD2srGEX6+0Gls1B29AFt9cwje6W71ey8EbkMW3lvCDS+1Ww8UbUMhofLCE1gEdDFLu OWTK2U4pfB3g65UUvkBBNuTZpUVMeaxW5VqE73IxAIAGMqxojNQ8IVPsQ072cDQWFGsBeIPgwhNL 8uUSSctC0hc0UR3vwwTHXgHy8tn3L589Qcf3nx7f/+n4wYPj+z9aRs6qHRwHxVUvvv3sz0cfoz+e fPPi4RfleFnE//rDJ7/8/Hk5EMpnYd7zLx//9vTx868+/f27hyXwLYHHRfiIRkSiG+QI7fMIDDNe cTUnY/FqK0YhpsUVW3EgcYy1lBL+fRU66BtzzNLoOHp0ievB2wLaRxnw6uyuo/AwFDNFSyRfCyMH uMs563JR6oVrWlbBzaNZHJQLF7Mibh/jwzLZPRw78e3PEuibWVo6hvdC4qi5x3CscEBiopB+xg8I KbHuDqWOX3epL7jkU4XuUNTFtNQlIzp2smmxaIdGEJd5mc0Qb8c3u7dRl7Myq7fJoYuEqsCsRPkR YY4br+KZwlEZyxGOWNHh17EKy5QczoVfxPWlgkgHhHHUnxApy9bcFGBvIejXMHSs0rDvsnnkIoWi B2U8r2POi8htftALcZSUYYc0DovYD+QBpChGe1yVwXe5WyH6HuKA45Xhvk2JE+7Tu8EtGjgqLRJE P5mJklheJdzJ3+GcTTExrQaautOrIxr/XeNmFDq3lXB+jRta5fOvH5Xo/ba27C3YvcpqZudEo16F O9mee1xM6NvfnbfxLN4jUBDLW9S75vyuOXv/+ea8qp7PvyUvujA0aD2L2EHbjN3Ryql7Shkbqjkj 16UZvCXsPZMBEPU6c7ok+SksCeFSVzIIcHCBwGYNElx9RFU4DHECQ3vV00wCmbIOJEq4hMOiIZfy 1ngY/JU9ajb1IcR2DonVLp9Ycl2Ts7NGzsZoFZgDbSaorhmcVVj9UsoUbHsdYVWt1JmlVY1qpik6 0nKTtYvNoRxcnpsGxNybMNQgGIXAyy0432vRcNjBjEy0322MsrCYKJxniGSIJySNkbZ7OUZVE6Qs V5YM0XbYZNAHx1O8VpDW1mzfQNpZglQU11ghLovem0Qpy+BFlIDbyXJkcbE4WYyOOl67WWt6yMdJ x5vCORkuowSiLvUciVkAb5h8JWzan1rMpsoX0WxnhrlFUIVXH9bvSwY7fSARUm1jGdrUMI/SFGCx lmT1rzXBredlQEk3OpsW9XVIhn9NC/CjG1oynRJfFYNdoGjf2du0lfKZImIYTo7QmM3EPobw61QF eyZUwusO0xH0Dbyb0942j9zmnBZd8Y2YwVk6ZkmI03arSzSrZAs3DSnXwdwV1APbSnU3xr26Kabk z8mUYhr/z0zR+wm8fahPdAR8eNErMNKV0vG4UCGHLpSE1B8IGBxM74Bsgfe78BiSCt5Km19BDvWv rTnLw5Q1HCLVPg2QoLAfqVAQsgdtyWTfKcyq6d5lWbKUkcmogroysWqPySFhI90DW3pv91AIqW66 SdoGDO5k/rn3aQWNAz3kFOvN6WT53mtr4J+efGwxg1FuHzYDTeb/XMV8PFjsqna9WZ7tvUVD9IPF mNXIqgKEFbaCdlr2r6nCK261tmMtWVxrZspBFJctBmI+ECXwDgnpf7D/UeEz+wVDb6gjvg+9FcHH C80M0gay+oIdPJBukJY4hsHJEm0yaVbWtenopL2WbdbnPOnmck84W2t2lni/orPz4cwV59TieTo7 9bDja0tb6WqI7MkSBdI0O8iYwJR9ydrFCRoH1Y4HX5Mg0PfgCr5HeUCraVpN0+AKPjLBsGS/DHW8 9CKjwHNLyTH1jFLPMI2M0sgozYwCw1n6DSajtKBT6c8m8NlO/3go+0ICE1z6RSVrqs7nvs2/AAAA //8DAFBLAwQUAAYACAAAACEAnGZGQbsAAAAkAQAAKgAAAGNsaXBib2FyZC9kcmF3aW5ncy9fcmVs cy9kcmF3aW5nMS54bWwucmVsc4SPzQrCMBCE74LvEPZu0noQkSa9iNCr1AcIyTYtNj8kUezbG+hF QfCyMLPsN7NN+7IzeWJMk3ccaloBQae8npzhcOsvuyOQlKXTcvYOOSyYoBXbTXPFWeZylMYpJFIo LnEYcw4nxpIa0cpEfUBXNoOPVuYio2FBqrs0yPZVdWDxkwHii0k6zSF2ugbSL6Ek/2f7YZgUnr16 WHT5RwTLpRcWoIwGMwdKV2edNS1dgYmGff0m3gAAAP//AwBQSwECLQAUAAYACAAAACEAu+VIlAUB AAAeAgAAEwAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAW0NvbnRlbnRfVHlwZXNdLnhtbFBLAQItABQABgAIAAAA IQCtMD/xwQAAADIBAAALAAAAAAAAAAAAAAAAADYBAABfcmVscy8ucmVsc1BLAQItABQABgAIAAAA IQDTYpxvPwUAAE8TAAAfAAAAAAAAAAAAAAAAACACAABjbGlwYm9hcmQvZHJhd2luZ3MvZHJhd2lu ZzEueG1sUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhAJxOXiHiBgAAOhwAABoAAAAAAAAAAAAAAAAAnAcAAGNsaXBi b2FyZC90aGVtZS90aGVtZTEueG1sUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhAJxmRkG7AAAAJAEAACoAAAAAAAAA AAAAAAAAtg4AAGNsaXBib2FyZC9kcmF3aW5ncy9fcmVscy9kcmF3aW5nMS54bWwucmVsc1BLBQYA AAAABQAFAGcBAAC5DwAAAAA= " stroked="f"> <v:textbox inset="0,0,0,0">  </v:textbox> <w:wrap type="tight"> </w:wrap></v:shape><o:p></o:p> <table cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%">

<tbody>
- <tr>
 - <td> <div> 2.kép: a vörösvértest roncsolásának elemei <o:p></o:p> Az autoagglutininek és a az intenzív komplement aktivitás roncsolja a vörösvértesteket, hemolízist okozva. IgG -vel „feltöltött” vörösvértestek akár komplement aktivitás nélkül is tönkremehetnek. Ebben az esetben a szöveti makrofágok a membránjukon olyan, úgynevezett C3b receptort expresszálnak, melyek felismerik az IgG Fc részét (ami előzőleg kapcsolódott a vörösvértest membránján lévő C3b molekulához) és azt kötik. Ekkor részleges (csak membránrészlet) vagy teljes (egész sejt) fagocitózisa következik be.<o:p></o:p> <o:p> </o:p> </div> </td>
 </tr>
</tbody>

<tbody>
- <tr>
 - <td> <div> 3.kép: egészséges és IHA-s lép összehasonlítása<o:p></o:p> Előfordulhat vörös, megnövekedett lép. Az elváltozott szín oka, hogy a lépben a vörösvértestek „csapdába esnek” és lebomlanak.<o:p></o:p> <o:p> </o:p> </div> </td>
 </tr>
</tbody>

</table> <o:p> </o:p> <o:p> </o:p> <o:p> </o:p> <o:p> </o:p> <o:p> </o:p> <o:p> </o:p> <o:p> </o:p> <o:p> </o:p> <o:p> </o:p> Laboratóriumi eljárás <o:p></o:p> A vérmintákat spherocytaszámra és mikroszkópos agglutinációra tesztelik. Ha háromszoros foszfátpufferel történő mosás után is tapasztalható agglutináció, akkor elmondható, hogy a minta haemogglutinációja perzisztens. A labordiagnosztikában gyakori a Coombs teszt. Ehhez a vért EDTA-ban tárolják, és a vérvizsgálatot 24 órán belül végzik el. Ezt követi a sejtek négyszeri átmosása foszfátpufferben. Az utolsó mosás után a sejtek aránya 2% volt az egész oldathoz képest. Ebből a szuszpenzióból kivesznek 200 mikrolitert és újabb 200 mikroliter foszfátpufferhez és 200 mikroliter IgG-hez, IgM-hez, C3b antiszérumhoz adják. Ezek után a mintát először 37 fokon 30 percig, majd 25 fokon 30 percig inkubálják.(Klag és mtsai, 1993)<o:p></o:p> A laboreredmények macskák esetében, amelyek nem feltétlenül egyszerre, és nem is minden esetben jelentkeznek: Makroszkopikus/mikroszkopikus vörösvértest agglutináció (háromszoros átmosást követően fiziológiás sóoldatban)àautioagglutináció. Számtalan spherocita figyelhető a kenetben (4.kép), ami kutyáknál nagyon fontos lehet a diagnózisban, macskákban viszont kevésbé, mivel kivilágosodnak a kenetben, és így nehéz őket észrevenni és felismerni. A pozitív, direkt Coombs-Test, ami igazolja az eritrocitákat kötött antitestek/komplemetek jelenlétét. Előfordulnak azonban fals negatív tesztek technikai hiba, vagy glükokortikoidos előkezelés miatt. A pozitív tesztek a másodlagos IHA-t is igazolják (hemoplazmózis, FeLV fertőzés). Továbbá az eritrociták ozmotikus törékenysége megnövekszik, ez azonban nem specifikus tünet, mivel más hemolitikus betegségeknél is előfordul. (Kohn és Weingart, 2014)<o:p></o:p> <v:shape id="Szövegdoboz_x0020_1" o:spid="_x0000_s1026" type="#_x0000_t202" style="position:absolute; margin-left:57.15pt;margin-top:23.65pt;width:328.7pt;height:73.75pt;z-index:251674624; visibility:visible;mso-wrap-style:square;mso-wrap-distance-left:9pt; mso-wrap-distance-top:0;mso-wrap-distance-right:9pt; mso-wrap-distance-bottom:0;mso-position-horizontal:absolute; mso-position-horizontal-relative:text;mso-position-vertical:absolute; mso-position-vertical-relative:text;v-text-anchor:top" o:gfxdata="UEsDBBQABgAIAAAAIQC75UiUBQEAAB4CAAATAAAAW0NvbnRlbnRfVHlwZXNdLnhtbKSRvU7DMBSF dyTewfKKEqcMCKEmHfgZgaE8wMW+SSwc27JvS/v23KTJgkoXFsu+P+c7Ol5vDoMTe0zZBl/LVVlJ gV4HY31Xy4/tS3EvRSbwBlzwWMsjZrlprq/W22PELHjb51r2RPFBqax7HCCXIaLnThvSAMTP1KkI +gs6VLdVdad08ISeCho1ZLN+whZ2jsTzgcsnJwldluLxNDiyagkxOquB2Knae/OLUsyEkjenmdzb mG/YhlRnCWPnb8C898bRJGtQvEOiVxjYhtLOxs8AySiT4JuDystlVV4WPeM6tK3VaILeDZxIOSsu ti/jidNGNZ3/J08yC1dNv9v8AAAA//8DAFBLAwQUAAYACAAAACEArTA/8cEAAAAyAQAACwAAAF9y ZWxzLy5yZWxzhI/NCsIwEITvgu8Q9m7TehCRpr2I4FX0AdZk2wbbJGTj39ubi6AgeJtl2G9m6vYx jeJGka13CqqiBEFOe2Ndr+B03C3WIDihMzh6RwqexNA281l9oBFTfuLBBhaZ4ljBkFLYSMl6oAm5 8IFcdjofJ0z5jL0MqC/Yk1yW5UrGTwY0X0yxNwri3lQgjs+Qk/+zfddZTVuvrxO59CNCmoj3vCwj MfaUFOjRhrPHaN4Wv0VV5OYgm1p+LW1eAAAA//8DAFBLAwQUAAYACAAAACEA2fbM95sEAABcEwAA HwAAAGNsaXBib2FyZC9kcmF3aW5ncy9kcmF3aW5nMS54bWzsWMtu2zgU3Q8w/0Bo3cZ26riJUadw 03FbIEiDOEXXNEVbhChSQ9KK7b+YP5gss5hVgCy6HGH+aw718KuZ9JWgGCAIrFDk5eXlPTxHV3rx cpZIknFjhVa9oLXTDAhXTIdCTXrBh/PB0/2AWEdVSKVWvBfMuQ1eHv76ywvanRiaRoIReFC2S3tB 5FzabTQsi3hC7Y5OucLYWJuEOtyaSSM09AKeE9nYbTY7jYQKFRyuXL2mjpKpEd/hSmoW8/CIqoxa uJSsu95TxSjZj3umXZW9MekwPTU+cnaSnRoiwl6AzCmaIEVBoxqozHDb2Jo1WTmYjU3i7fV4TGZA oLO712nC1xztvU67026W/vjMEQaDdut5u30AAwaL/YPm7vPKgEXvv+CCRb/d7QRhluGgsRaiTX2A Kvt8z616z8NFfpPxSahHekFaywz4GcTNXmm/M99bJKL2Y6sc3lMKltHTbmqse8N1QnyjFxjOXHHO aHZsXRlGbeK3ZrUU4UBI6W/8wJE0JKOyF1xEwvEq8A0rqYqcaD+rdFj28PEYiy1XqbfoZsMiiT4X 4dxPHeE/kmM04gOaNmUDgZWPqXWn1IBN6AQv3XtcxlJf9AJdtQISabO4rd/b44RjNCAXYGcvsL9P qeEBke+ULVy6umHqxqhuqGlypLFngIpoiiZiME7WzbHRyUdtwr5fBUNUMazVC1zdPHK4wwAoz3i/ X7SZTlLqjtUwBflaBQo+w+ezj9SkFT4Oh/tEDyOa8ttgKm0LoNL+1CHnFYZlDv2AtG7o5pIDCiBY XEp+Yif9sSvnslNnS1gLyuC81KNoVmexILUBMJJ6BYymT99+QD4WiL3paTkqNgWFKreycSasmYyW JwfWfkJ5NjbM1o8IIqdOKOLmKR9TBvU4Fwm35IRfkDOdUBWQlCptMdDcxV+n+ay512zjt4tWG6PC sWhAEyG9YECsWUSN5QVARTI4fUDnzD6Yc0ACGDxw7rC9E+dXaderB6D0I77/q6AqkF+n9yNI93i8 1kEicX5t8mtLqKRx/olk+Y3Jb2yWXxnHrePxFnxchV7ozm7j2kFFtS+RrD3Yb716/e0kO6JSjIzY INegIJUnWRvUwnWLXM/QcSe57svpw5JqlfaCSaVWepZUAii9UhesSdkpc6VetvbWxGzd4hZt3V+p XqW9OCVfVFc/y6/6E8Xx/4HfUhTfve0TDqXPrxShn7ONSB5zg1+oePyE8AWPCV2Q/JPaweM94kaz ucsv450tWv63qtYQbTzMHuX0oeQUz3QST90cGKn8UuLlYjLXCrWVctoC3Yg74B4KOlH59ULYEVVP SEKZjTEDNyQTdgFjEnNosB3lVxgWGZckFpmQ+eVEWx0qimMBE8XdiMMBLEn+12ROFI/yqwX5548Y 66B3YXjGlRKFxZhLYRNulNg6PSt1uaWAQgX1FRy/LxpuFD735fTnanNdrhaF6w8Vs57LZS17d4H0 vQ/YxyoW70Fl7b8U7L///AayPFZAD/NChFpkpVF1BYTO1Yv51PJheoaX+BK+8s0dFv4rSGPru1Lh oPoO5j9erd8f/gsAAP//AwBQSwMEFAAGAAgAAAAhAJxOXiHiBgAAOhwAABoAAABjbGlwYm9hcmQv dGhlbWUvdGhlbWUxLnhtbOxZT28bRRS/I/EdRntv4/+NozpV7NgNtGmj2C3qcbwe704zu7OaGSf1 DbVHJCREQRyoxI0DAiq1EpfyaQJFUKR+Bd7M7K534jVJ2wgqaA7x7tvfvP/vzZvdy1fuRQwdEiEp jzte9WLFQyT2+YTGQce7NRpcWPeQVDieYMZj0vHmRHpXNt9/7zLe8BlNxhyLySgkEUHAKJYbuOOF SiUba2vSBzKWF3lCYng25SLCCm5FsDYR+AgERGytVqm01iJMY28TOCrNqM/gX6ykJvhMDDUbgmIc gfSb0yn1icFODqoaIeeyxwQ6xKzjAc8JPxqRe8pDDEsFDzpexfx5a5uX1/BGuoipFWsL6wbmL12X Lpgc1IxMEYxzodVBo31pO+dvAEwt4/r9fq9fzfkZAPZ9sNTqUuTZGKxXuxnPAsheLvPuVZqVhosv 8K8v6dzudrvNdqqLZWpA9rKxhF+vtBpbNQdvQBbfXMI3ulu9XsvBG5DFt5bwg0vtVsPFG1DIaHyw hNYBHQxS7jlkytlOKXwd4OuVFL5AQTbk2aVFTHmsVuVahO9yMQCABjKsaIzUPCFT7ENO9nA0FhRr AXiD4MITS/LlEknLQtIXNFEd78MEx14B8vLZ9y+fPUHH958e3//p+MGD4/s/WkbOqh0cB8VVL779 7M9HH6M/nnzz4uEX5XhZxP/6wye//Px5ORDKZ2He8y8f//b08fOvPv39u4cl8C2Bx0X4iEZEohvk CO3zCAwzXnE1J2PxaitGIabFFVtxIHGMtZQS/n0VOugbc8zS6Dh6dInrwdsC2kcZ8OrsrqPwMBQz RUskXwsjB7jLOetyUeqFa1pWwc2jWRyUCxezIm4f48My2T0cO/HtzxLom1laOob3QuKoucdwrHBA YqKQfsYPCCmx7g6ljl93qS+45FOF7lDUxbTUJSM6drJpsWiHRhCXeZnNEG/HN7u3UZezMqu3yaGL hKrArET5EWGOG6/imcJRGcsRjljR4dexCsuUHM6FX8T1pYJIB4Rx1J8QKcvW3BRgbyHo1zB0rNKw 77J55CKFogdlPK9jzovIbX7QC3GUlGGHNA6L2A/kAaQoRntclcF3uVsh+h7igOOV4b5NiRPu07vB LRo4Ki0SRD+ZiZJYXiXcyd/hnE0xMa0GmrrTqyMa/13jZhQ6t5Vwfo0bWuXzrx+V6P22tuwt2L3K ambnRKNehTvZnntcTOjb35238SzeI1AQy1vUu+b8rjl7//nmvKqez78lL7owNGg9i9hB24zd0cqp e0oZG6o5I9elGbwl7D2TARD1OnO6JPkpLAnhUlcyCHBwgcBmDRJcfURVOAxxAkN71dNMApmyDiRK uITDoiGX8tZ4GPyVPWo29SHEdg6J1S6fWHJdk7OzRs7GaBWYA20mqK4ZnFVY/VLKFGx7HWFVrdSZ pVWNaqYpOtJyk7WLzaEcXJ6bBsTcmzDUIBiFwMstON9r0XDYwYxMtN9tjLKwmCicZ4hkiCckjZG2 ezlGVROkLFeWDNF22GTQB8dTvFaQ1tZs30DaWYJUFNdYIS6L3ptEKcvgRZSA28lyZHGxOFmMjjpe u1lresjHScebwjkZLqMEoi71HIlZAG+YfCVs2p9azKbKF9FsZ4a5RVCFVx/W70sGO30gEVJtYxna 1DCP0hRgsZZk9a81wa3nZUBJNzqbFvV1SIZ/TQvwoxtaMp0SXxWDXaBo39nbtJXymSJiGE6O0JjN xD6G8OtUBXsmVMLrDtMR9A28m9PeNo/c5pwWXfGNmMFZOmZJiNN2q0s0q2QLNw0p18HcFdQD20p1 N8a9uimm5M/JlGIa/89M0fsJvH2oT3QEfHjRKzDSldLxuFAhhy6UhNQfCBgcTO+AbIH3u/AYkgre SptfQQ71r605y8OUNRwi1T4NkKCwH6lQELIHbclk3ynMquneZVmylJHJqIK6MrFqj8khYSPdA1t6 b/dQCKluuknaBgzuZP6592kFjQM95BTrzelk+d5ra+CfnnxsMYNRbh82A03m/1zFfDxY7Kp2vVme 7b1FQ/SDxZjVyKoChBW2gnZa9q+pwitutbZjLVlca2bKQRSXLQZiPhAl8A4J6X+w/1HhM/sFQ2+o I74PvRXBxwvNDNIGsvqCHTyQbpCWOIbByRJtMmlW1rXp6KS9lm3W5zzp5nJPOFtrdpZ4v6Kz8+HM FefU4nk6O/Ww42tLW+lqiOzJEgXSNDvImMCUfcnaxQkaB9WOB1+TIND34Aq+R3lAq2laTdPgCj4y wbBkvwx1vPQio8BzS8kx9YxSzzCNjNLIKM2MAsNZ+g0mo7SgU+nPJvDZTv94KPtCAhNc+kUla6rO 577NvwAAAP//AwBQSwMEFAAGAAgAAAAhAJxmRkG7AAAAJAEAACoAAABjbGlwYm9hcmQvZHJhd2lu Z3MvX3JlbHMvZHJhd2luZzEueG1sLnJlbHOEj80KwjAQhO+C7xD2btJ6EJEmvYjQq9QHCMk2LTY/ JFHs2xvoRUHwsjCz7DezTfuyM3liTJN3HGpaAUGnvJ6c4XDrL7sjkJSl03L2DjksmKAV201zxVnm cpTGKSRSKC5xGHMOJ8aSGtHKRH1AVzaDj1bmIqNhQaq7NMj2VXVg8ZMB4otJOs0hdroG0i+hJP9n +2GYFJ69elh0+UcEy6UXFqCMBjMHSldnnTUtXYGJhn39Jt4AAAD//wMAUEsBAi0AFAAGAAgAAAAh ALvlSJQFAQAAHgIAABMAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAFtDb250ZW50X1R5cGVzXS54bWxQSwECLQAU AAYACAAAACEArTA/8cEAAAAyAQAACwAAAAAAAAAAAAAAAAA2AQAAX3JlbHMvLnJlbHNQSwECLQAU AAYACAAAACEA2fbM95sEAABcEwAAHwAAAAAAAAAAAAAAAAAgAgAAY2xpcGJvYXJkL2RyYXdpbmdz L2RyYXdpbmcxLnhtbFBLAQItABQABgAIAAAAIQCcTl4h4gYAADocAAAaAAAAAAAAAAAAAAAAAPgG AABjbGlwYm9hcmQvdGhlbWUvdGhlbWUxLnhtbFBLAQItABQABgAIAAAAIQCcZkZBuwAAACQBAAAq AAAAAAAAAAAAAAAAABIOAABjbGlwYm9hcmQvZHJhd2luZ3MvX3JlbHMvZHJhd2luZzEueG1sLnJl bHNQSwUGAAAAAAUABQBnAQAAFQ8AAAAA " stroked="f"> <v:textbox inset="0,0,0,0">  </v:textbox> <w:wrap type="tight"> </w:wrap></v:shape><o:p></o:p> <table cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%">

<tbody>
- <tr>
 - <td> <div> 4.kép: kórós alakú vörösvértestek<o:p></o:p> IHA esetén a vörösvértestek lekerekednek, ezek az ún. spherocyták. ami kutyáknál nagyon fontos lehet a diagnózisban, macskákban viszont kevésbé, mivel kivilágosodnak a kenetben, és így nehéz őket észrevenni és felismerni<o:p></o:p> </div> </td>
 </tr>
</tbody>

</table> <o:p> </o:p> <o:p> </o:p> <o:p> </o:p> Diagnózis (macska)<o:p></o:p> Anamnézis (kórtörténet) felállítása, szokásos klinikai és laborvizsgálatok elvégzése, más betegségek kizárása. A szokásos labortesztek eredményei alapján nem lehet a két IHA típust megkülönböztetni, így további vizsgálatokra van szükség: hemoplazmára és Heinz-testekre irányuló kenetvizsgálat, szérumvizsgálat (FeLV, FIV, FIP), hemoplazma PCR, röntgen,-és ultrahang vizsgálat, limfóma-gyanú esetén a megnövekedett nyirokcsomók/szervek punkciója. <o:p></o:p> Kiváltképpen állandó, nem regeneratív anémia, vagy egyéb cytopénia felderítése érdekében csontvelővizsgálat is ajánlott. (Kohn és Weingart, 2014)<o:p></o:p> <o:p> </o:p> Diagnosztikai eljárások kutyáknál:<o:p></o:p> A vérkenet vizsgálat során szétesett vörösvértest törmelékeket fedezhetünk fel. Öröklött spherocytosis esetén a vörösvértestet kisebbnek látjuk a kenetben. A reticulocytaszám gyakran emelkedett. Hematokrit-teszt elvégzése esetén a vörösvértestek arányából tudunk a leggyorsabban és legegyszerűbben tájékozódni a betegség jelenlétéről. Immunhemolitikus anémia gyanúja esetén a Coombs-teszt a legpraktikusabb, mivel képes kimutatni a szervezet saját vörösvértestei ellen termelődött antitesteket. Ezt a diagnosztikai módszert Antiglobulin-tesztnek illetve direkt Coombs-tesztnek is nevezik. Hemoglobinelektroforézis-teszt során a Hg-elektroforézis lehetővé teszi az egészséges, és a kórós hemoglobin típusokat megkülönböztetni az alapján, hogy milyen sebességgel vándorolnak elektromos térben. Leginkább a károsodott membránú erytrocyták jelenlétére lehet a teszt alapján következtetni. Mivel sok esetben a lépmegnagyobbodás is az IHA tünete, így a képalkotó diagnosztika is szolgálhat némi információval. A betegekben IHA gyanúja esetén érdemes mérni a bilirubin,-, LD (laktát-dehidrogenáz),-és urobilinogén szintet. Kutyák esetében ezen kívül a haptoglobin-szint mérés is fontos, mivel ennek csökkenése hemolitkus anémiára utalhat. hhhh<o:p></o:p> Diagnózis (kutya)<o:p></o:p> Az állat kórtörténete és klinikai tünetei nagyon fontosak a diagnózis felállítása szempontjából IHA esetén. A szöveti hypoxia az elsődleges jele a betegségnek, melyet az akut és a krónikus aneamia is kiválthat, bár megfigyelhető és diagnosztikai értékű lehet a nagyszámú, hemolízisből származó, felhalmozódó anyagcseretermék, ilyen például a bilirubin vagy a szabad hemoglobin, vagy az általános gyulladásos mediátorok felszaporodása is meghatározó tényező a kórkép felállításában. Ha az anaemia lassú lefolyású, akkor a klinikai tünetek nem jelennek meg a betegség kezdetén, csak akkor lehet kimutatni, amikor már súlyos a vérszegénység. Az anaemiát kompenzálandó, tachypnoe és tachycardia, valamint szívteljesítmény fokozódása figyelhető meg. A kórtörténetben gyakran találkozhatunk összeeséssel, gyengeséggel, letargiával, anorexiával, dyspnoéval, hányással és hasmenéssel. Néhány esetben polyuria és polydipsia is jelentkezhet. Fokozott stressz, izgalom hatására a tünetek súlyosbodhatnak. (Balch és Mackin 2007)<o:p></o:p> Terápia (macska)<o:p></o:p> Az alapbetegség kezelés, amennyiben ez lehetséges, gyógyszerek (amik esetleg kiválthatták a betegséget) megvonása.<o:p></o:p> - Teljes vér adása, vagy koncentrált eritrocita-tartalmú véradás, de akár szarvasmarha hemoglobin (oxyhemoglobin) adása, infúziós-terápia a rehidráció céljából, és az esetleges komplikációk megelőzésére, azonban ha az eritrocitaszám kritikusan alacsony, az infúziós-terápiát csak a transzfúziós-terápia után lehet elvégezni. Máskülönben a hematokrit tovább csökkenne, ami halálhoz is vezethet.<o:p></o:p> - Antibiotikum-kúra tanácsos hemoplazma gyanú esetén, illetve a terápiás immunszupresszió kiváltása miatt. H2-receptor-antagonisták/protonpumpagátlók, vagy ezek Sucralfat-tartalmú gyógyszerekkel való kombinálása is tanácsos lehet hányás, vagy magas glükokortikoit-dózis beadása miatti gasztrointesztinális vérzések elkerülése végett; Prednisolon beadás (immunszupresszív).<o:p></o:p> - Ajánlott a hematokrit napi ellenőrzése, és amennyiben értéke hirtelen lecsökken, a macskán vértranszfúziót kell végrehajtani.<o:p></o:p> - A glükokortikoidok hatnak a makrofágok receptoraira, csökkentik a makrofág-immunoglobulin FC kapcsolatot, így az immunoglobulinokkal „feltöltött” eritrociták kevésbé esnek áldozatul a fagocitózisnak. Ezen kívül az antitestprodukciót a komplement-aktivitást, a citokinek termelését, és több hét elteltével az autoantitestek keletkezését is gátolják.<o:p></o:p> - A hematokrit normalizálódása/emelkedése akár 6 hétbe is telhet. Ha a konvencionális terápia nem hatna, humán immunoglobulinokat is lehet alkalmazni.<o:p></o:p> - Súlyosabb esetekben (pl nem-regeneratív formák) Ciclosporin, Chlorambucil, Leflunomido, Mycofenolátmofetil alkalmazandó. E gyógyszerekkel kapcsolatos ismereteink azonban hiányosak. Myelosupresszív hatásuk miatt a neutrofil granulociták számát 1-2 hetente ellenőrizni kell, és az eredményhez igazodva kell a dózist kimérni.<o:p></o:p> - Amennyiben a hematokrit normalizálódott, a Prednisolon-dózist fokozatosan csökkenteni kell. Primer IHA esetén a dóziscsökkentést nagyon lassan, hónapokon át kell végezni. <o:p></o:p> - Ha a hematokrit újra visszaesik, meg kell róla bizonyosodni, hogy ez az IHA következménye-e, vagy esetleg hemoplazmózis, vagy gasztrointesztinális vérzések okozzák.<o:p></o:p> - Macskák gyógyulásához általában elegendő alacsony-dózisú gyógyszereket adni.<o:p></o:p> - A glükokortikoid-terápa miatti komplikációk összefüggésben lehetnek Diabetes Mellituss-al, Cushing-kórral, fertőzésekkel. (Kohn és Weingart, 2014)<o:p></o:p> - Súlyos, és főleg kutyák esetében rettegett szövődmények a DIC-disseminated intravascular coagulation=disszeminált/kiterjedt intravaszkuláris koaguláció és a Tromboembolia. Tanulmányok szerint az IHA-ban szenvedő kutyák nagyobb számú thrombocytának a membránja szekretál szöveti faktort (TF-tissue factor), ami a thrombocyták hiperkoagulációjához vezet, ami végül thromboemboliát (TE) okoz. A szöveti aktiváció serkenti a fibrinképződést és egyéb vérrög képződében résztvevő proteinek megjelenését. Ezek a mikrovasculáris thrombosuk a kiterjedt intravaszkuláris koaguláció fő okozói. Mindezek több szervre kiterjedő funkciózavarhoz vezetnek. (Hennink és mtársai, 2017) Macskáknál az említett szövődmények ritkán tűnnek fel (vagy az esetek aluldiagnosztizáltak). (Kohn és Weingart, 2014)<o:p></o:p> Terápia (kutya)<o:p></o:p> Megjegyzendő, hogy a kezelés nagyon sokrétű lehet. Mivel az IHA- nak rengeteg típusa és altípusa ismert, ráadásul a tünetek sok esetben különbözőek lehetnek, nem létezik standard kezelési metódus. Minden egyes beteg alapos kivizsgálása elengedhetetlen Csak a tünetek részletes elemzése után kezdhetjük meg a kezelést.<o:p></o:p> à Kortikoszteroid-terápia: Trista K. Weinkle és társai 151 kutya bevonásával végzett retrosprektív tanulmányában bebizonyították a glükokortikoid-terápia hatékonyságát. A tanulmány során primer IHA-ban szenvedő kutyákat vizsgálták nem, fajta és kor szerint csoportosítva. 30-, 60- és 365 nap elteltével is megfigyelték a kutyák állapotát. A glükokortikoidokkal, azatriopinnal és ultra-alacsony dózisú aszpirinnal (ultralow-dose aspirin) kezelt állatok hosszú és rövidtávú túlélési esélye szignifikánsan javult. (Weinkle és mtársai, 2005) Ez a legnépszerűbb és legalapvetőbb módszer immunhemolitikus kutyák esetében. Az egyik leggyakoribb szteroid prednizon. Habár önmagában a kortikoszteroid- terápia nem gyógyítja meg a betegséget, segít azt „kordában tartani”. Egyéb immunszupresszívekkel egyetemben segít meggátolni a további vörösvértest pusztulást. A megfelelő dózis kimérése nagyon fontos, a túladagolás számos mellékhatással járhat. Ha még a kortikoszteroidos kezelés sem segít enyhíteni a betegséget, erősebb gyógyszereket kell alkalmazni pl. Ciklosporint, Ciklofpszfamidot,Azatriopint.<o:p></o:p> <span style="font-size:12.0pt;line-height:150%;font-family:Wingdings;mso-ascii-font-family: "Times New Roman";mso-hansi-font-family:"Times New Roman";mso-bidi-font-family: "Times New Roman";mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Wingdings">à Vérátömlesztés: Csak súlyos esetben alkalmazható. Ha a hemoglobinszint drasztikusan alacsony, a vértranszfúzió a végső megoldás. A testidegen proteinek sok esetben csak rontanak a kutya állapotán, ezért csak életmentés céljából hajtható végre.<o:p></o:p> <span style="font-size:12.0pt;line-height:150%;font-family:Wingdings;mso-ascii-font-family: "Times New Roman";mso-hansi-font-family:"Times New Roman";mso-bidi-font-family: "Times New Roman";mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Wingdings">à Immunoglobulin i.v.adagolása: Ha a kutya más terápiára nem reagál, emberi vérplazmából származó immunoglobulinokat juttatnak a keringésébe.<o:p></o:p> <span style="font-size:12.0pt;line-height:150%;font-family:Wingdings;mso-ascii-font-family: "Times New Roman";mso-hansi-font-family:"Times New Roman";mso-bidi-font-family: "Times New Roman";mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Wingdings">à Splenektómia: szintén végső stádiumú drasztikus terápia. Célja, hogy kevesebb antitest termelődjön az erytrocyták ellen.<o:p></o:p> <span style="font-size:12.0pt;line-height:150%;font-family:Wingdings;mso-ascii-font-family: "Times New Roman";mso-hansi-font-family:"Times New Roman";mso-bidi-font-family: "Times New Roman";mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Wingdings">à Elektrolitháztartás normalizálása: a normális ionmennyiség helyreállítása végett a kutyát infúzióra kötik, ezen kívül folsavat is adagolnak a betegnek.<o:p></o:p> <span style="font-size:12.0pt;line-height:150%;font-family:Wingdings;mso-ascii-font-family: "Times New Roman";mso-hansi-font-family:"Times New Roman";mso-bidi-font-family: "Times New Roman";mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Wingdings">à Alapbetegség megszűntetése: Sok esetben az immunhemolitkus anémia egy másik betegség tünete. Hemolízis következhet be fertőző mononukleózis, malária, tüdőgyulladás, vérmérgezés következtében is.<o:p></o:p> Irodalomjegyzék<o:p></o:p> Balch, A.; Mackin, A. (2007): Canine Immune-Mediated Hemolytic Anemia: Pathophysiology, Clinical Signs, and Diagnosis. Compendium (Vol 29, No. 4) <o:p></o:p> Burgess, K.; Moore, A.; Rand, W.; Cotter, S. M.(2000): Treatment of Immune-Mediated Hemolytic Anemia in Dogs with Cyclophosphamide. J Vet Intern Med 2000; 14:45766.<o:p></o:p> Carr, A. P.; Panciera, D. L., Kidd, L. (2002) Prognostic Factors for Mortality and Thromboembolism in Canine Immune-Mediated Hemolytic Anemia: A Retrospective Study of 72 Dogs. J Vet Intern Med 2002; 16:504–509<o:p></o:p> Gehrs, B.C.; Friedberg, R. C. (2002): Autoimmune Hemolytic Anemia. Americal Journal of Hematology 69: 258-271<o:p></o:p> Hennink, I.; Leewen, M,; W.; Penning, L. C.;Piek, C. J. (2017): Increased number of tissue factor protein expressing thrombocytes in canine idiopathic immune mediated hemolytic anemia. Veterinary Immunology and Immunopathology 196 (2018) 22-25<o:p></o:p> Klag, A. R; Giger, U.; Shofer, F. S. (1993):Idiopathic immune-mediated hemolytic anemiain dogs: 42 cases (1986-1990). Journal of the american veterinary medical association , Vol. 202, No. 5 Pages 784<o:p></o:p> Kohn, B.; Weingart, C. (2014): Immunbedingte hämolytische Anämie URL: <a href="https://www.thieme.de/de/tiermedizin/immunbedingte-haemolytische-anaemie-70718.htm">https://www.thieme.de/de/tiermedizin/immunbedingte-haemolytische-anaemie-70718.htm</a> - megtekintve: 28/04/2018<o:p></o:p> Sokol, R. J; Booker, D.J.; Stamps R. (1992): The pathology of autoimmune haemolytic anaemia. J Clin Pathol 45:1047 <o:p></o:p> Weinkle, T. K.; Center, S. A.; Randolph, J. F.; Warner, K. L.; Barr, S. C.; Erb, H. N. (2005): Evolution of prognostic factors, survival rates, and treatment protocols for immune-mediated hemolytic anemia in dogs: 151 cases (1993-2002). Javma, Vol 226, No.11 Pages 1869-1871<o:p></o:p> <h3 style="line-height: 150%; background-image: initial; background-position: initial; background-size: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">Képjegyzék<o:p></o:p></h3> <p class="line862" style="line-height: 150%; background-image: initial; background-position: initial; background-size: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">1.Kép: saját készítésű ábra-Bach és Mackin alapján<o:p></o:p> <p class="line862" style="line-height: 150%; background-image: initial; background-position: initial; background-size: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">2.Kép: saját készítésű ábra http://www.eclinpath.com/hematology/anemia/causes-of-anemia/imha-rbc-destruction/ alapján<o:p></o:p> <p class="line862" style="line-height: 150%; background-image: initial; background-position: initial; background-size: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">3.Kép: saját készítésű ábra<o:p></o:p> <p class="line862" style="line-height: 150%; background-image: initial; background-position: initial; background-size: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">4.Kép: saját készítésű ábra<o:p></o:p>