Macskák fogfelszívódással járó betegségei

A fogfelszívódás az egyik leggyakoribb fogászati betegség macskák körében, amely során a maradandó fogak íny alatti fognyaka a dentinbontó (odontoclast) sejtek kórosan fokozott aktivitása következtében felszívódik. Ez az összes záp- (molar), előzáp- (premolar) és metszőfogat (incisivus) érinti, és ezek elveszítéséhez vezethet. Házimacskák 30-50%-a szenved tőle, és ez az arány csak nő idős korban. Sokszor semmi külső jegy nem mutat a fog roncsolódására vagy felszívódására, ugyanakkor felléphet dysphagia (nyelési nehézség), ptializmus (túlzott nyálképződés, nyálfolyás), anorexia, dehidratáció, látványos súlycsökkenés, illetve a macska viselkedésén is megfigyelhetünk változásokat, felléphet rossz közérzet, letargia. Ezek a tünetek mind arra engednek következtetni, hogy a fogfelszívódással járó betegségek erős diszkomfortérzetet és fájdalmat okoznak a házikedvencnek.

Rövid háttértörténet

A macskák fogfelszívódással járó betegségeit 1920-ban fedezték fel, azonban csak az ötvenes-hatvanas években jelentek meg tanulmányok arról, hogy a fogak nyaki részén talált sérüléseket nem biztos, hogy fogszuvasodás okozza, hanem valamilyen betegség komplex tünetegyütteseként is megjelenhetnek. Végül 1970-ben beigazolódott mikroszkópos és laboratóriumi kísérletek segítségével, hogy a macska fogfelszívódása nem azonos a fogszuvasodással. Kísérletek során megvizsgálták az állat vizeletét és vérszérumát. A fogfelszívódásos betegeknél megállapítható, hogy a vizelet specifikus gravitása (USG, urinary specific gravity) – ez a vizelet ozmolalitásával korreláló adat, amely fontos információkkal szolgál a beteg folyadékellátottságáról és a vese koncentráló képességéről -jelentősen alacsonyabb volt, mint egészséges állatok vizeletében. A vérszérum pedig sokkal több 25-hidroxi D vitamint tartalmazott (a 25-hidroxi D vitamin a D3 vitamin 25. szénatomjának hidrolizációjával jön létre a májban, majd a vesében alakul 1,25 hidroxi D vitaminná, ezt nevezzük a vitamin bioaktivációjának, mely után már elláthatja feladatát, vagyis a kalcium visszaszívás szabályozását a vesében, illetve a Ca felszívódás segítését). Ugyanakkor fogszuvasodás miatt roncsolódott fogú állatok vizelete és vérszéruma nem mutatta ezeket a laboreredményeket, ebből lehetett arra következtetni, hogy a fogfelszívódásnak nem csupán helyi oka van, hanem egy egész szervezetre kiterjedően kialakult rendellenesség, aminek több oka lehet.

Pontos mechanizmus

Az odontoclast sejtek egészséges állapotban is megtalálhatók a fog szövetében, az MPS (mononukleáris fagocita rendszer) részeként, és fagocitózissal részt vesznek a fog struktúrájának átformálásában. Előalakjuk, a hematogén őssejt, vörös csontvelőben vagy lépben keletkezik, majd a keringésen keresztül jut el a fog dentinállományába, miközben számos morfológiai változáson megy keresztül. A mononucleáris sejtek összeolvadnak számos más sejttel, hogy érett polinucleáris odontoclast sejtté válva megkezdjék a fog állományát alkotó sejtek bekebelezését, a phagocitozist. Azonban a fogfelszívódással járó betegségek esetén az aktiválódott sejtek működését semmi sem szabályozza, és folyamatos működésük a fog roncsolásához vezet, mely során az odontoclast sejtek először a gyökérrész felszínét kezdik ki, majd a cementállományt felemésztve bejutnak a dentinállományba, ezzel tönkretéve az egész fogat. Problémát okoz a diagnózisban, hogy mire a zománcon észrevehető változást megfigyelhetünk, addigra már a teljes fog roncsolódott, ilyenkor a zománc rózsaszínre színeződik, és szinte kupolaként borul a tönkrement fogra, amelynek belső állománya már szinte hiányzik. Tünetegyüttes alapján megkülönböztethetünk nyaki és felszíni felszívódást. Nyaki felszívódáskor a roncsolódás a fog nyakánál kezdődik el, ott, ahol az íny körülveszi, ugyanis ez a rész van leginkább kitéve a periodontális gyulladásnak, amelyet a jól vaszkularizált, gyulladt granulációs szövet kialakulása okoz valamilyen bakteriális fertőzésnek köszönhetően. Ez az elváltozás nagyon fájdalmas és könnyen vérezhet bármilyen dentális vizsgálat során. A típus onnan ismerhető még fel, hogy a szájüreget alkotó csont azon része, amihez a fog gyökere kapcsolódik (akár mandibula akár maxilla) szintén roncsolódik és felszívódhat. Ilyen esetekben álltalában a felszívódás laterális irányú, majd onnan terjed a korona és a gyökér felé apikális irányba, meghagyva középen egy vékony dentin és predentin hártyát, amely körülfogja a gyökércsatornát. Így a fog jellegzetes, almacsutka alakúvá válik. A fogfelszívódás másik típusa a külső felszíni felszívódás, mely a cementet és a felső dentinréteget károsítja, a nyaki rész anatómiai kontúrját érintetlenül hagyva. Emberi fogakból mintát véve a szövettani vizsgálatok kimutatták, hogy ennek a fogfelszívódással járó betegségnek a lefutása két fázisban történik. Megkülönböztettek felszívódási és megújulási fázist, mely során csont- és cementképző sejtek aktivizálódása figyelhető meg, ahogy kisebb-nagyobb sikerekkel újratermelik a csont és cement állományt, ezért tűnik úgy, mintha a nyaki és gyökér rész nem roncsolódna. De míg embernél a megújulási fázis szignifikáns, addig macskáknál a felszívódás progresszív folyamat, és addig tart, amíg a gyökérrész is teljesen el nem tűnik, vagy amíg a fogkorona le nem törik, a gyökér egy része pedig szabadon az ínyben marad.

Diagnosztikai lehetőségek

A diagnózis pontos felállításához több vizsgálati szempont kombinációja szükséges:

1., Az első lépés a szájüregi vizsgálat. Mivel a korai elváltozások ritkán vehetők észre, gyakori, hogy már csak a végső-stádiumú megnyilvánulásokból állítható fel a diagnózis. Elsőként a fog konkrét vizsgálata következik. Az alsó állkapcsi premolaris/molaris fogak a legveszélyeztettebbek, ezen belül a harmadik mandibuláris premoralis fog, tehát e fogak megvizsgálása a legfontosabb. Amennyiben fellép a fogfelszívódás gyanúja, az egész szájüreg vizsgálata evidenssé válik. A szájüregi vizsgálat hátránya, hogy csak a koronán vehetőek észre a felszívódásból adódó sérülések és roncsolódások (legevidensebben megnyilvánuló tünetek a cementoenamel junction-nál tapasztalhatóak - a foggyökér külső felszínét borító keményszövetnél), a mélyebb területek nem vizsgálhatóak. Ezután folytathatjuk a vizsgálatot az íny ellenőrzésével, amely lehet normális vagy gyulladt. Fogfelszívódás mellett gingivitis (ínygyulladás) az esetek 13,1%-ban jelenik meg

2., Ezután következhet a taktilis vizsgálat. Elváltozásokat figyelhetünk meg a furkációnál: mivel az alveoláris csont fogyatkozásának köszönhetően a csont már nem olyan magas, mint kellene, a fog megtámasztása csökken. A vizsgálat a „dentaexplorer” nevű eszközzel történik, mellyel végig tudjuk követni a fogfelszínt egészen az ínyig, az észrevehető hibák gyors kiszűrése céljából. Hátránya, hogy szintén csak a későbbi tünetek evidensek, illetve a mélyebb területek nem vizsgálhatóak.

3., Megoldás még az intraorális fogászati radiográfia. Egész szájüreges radiológiai vizsgálat ajánlott már az 1 évnél idősebb macskáknál, de legfőképpen a 6 évnél idősebb állatnál. Ez a leghatékonyabb diagnosztikai módszer, mert azonosítja a gyökér és az alveoláris elváltozásokat is, valamint beazonosítható vele a felszívódás mértéke, terjedelme és típusa. Ezért ez a diagnosztikai módszer nélkülözhetetlen a megfelelő kezelés kiválasztásában. E művelet elvégzése azonban általános altatással jár.

4., Az állatorvosi diagnosztikában viszonylag ritka a CT használata. Érzékenysége főleg a belső elváltozásokra alacsony, így szűrővizsgálatként gyenge, viszont specifitása kiválló. Ezenkívül előfordulnak még bizonyos hisztopatológiás vizsgálatok. Ezek már a korai stádiumban azonosítják a betegséget, de a klinikai diagnózis felállításához nem elegendőek. Ezért összességében jelenleg a legmegbízhatóbb és leghatékonyabb módszer a betegség diagnosztizálásához a radiográfiás módszer, a szájüreg és az íny megfigyelését, és manuális vizsgálatát követően.

A fogfelszívódás típusai, ezek különbségei

Jelenleg 3 elfogadott fogfelszívódással járó betegség típus van. Klinikailag a típusok megjelenése hasonló, a kialakulás és a lefolyás viszont különböző. Az eltérések leginkább radiológiai vizsgálatokkal állapíthatók meg, ezért ez feltétlenül szükséges a típusok elkülönítésében, ily módon a diagnózis felállításában és a kezelés kiválasztásában.

- első típusnál a felszívódás általában belülről a foggyökér koronális harmadánál vagy az apikális részénél kezdődik meg. A folyamatban leggyakrabban érintett a korona dentinje, mely sokszor teljesen tönkremegy a zománc alatt, így törés alakulhat ki, ami foghibaként jelentkezik. Ez a típus periodontalis csontveszteséggel és gyulladásokkal társul, (mint például a caudalis stomatitis), aktiválva az odontoclast sejteket, melyek csak mineralizált szövetet képesek felismerni, illetve kötődést is csak velük tudnak kialakítani. Ilyenkor hibák figyelhetőek meg a fogak felszínén, míg a periodontalis ligamentum/szalag és az endodontikus tér intakt/ép. A gyökereken jelentkező sérüléseknek nincs csontos pótlása, így itt szövetek elvesztéséről lenne szó, a korai stádiumú léziók tipikus velejárója a gyulladás. Az első típusú fogfelszívódás azért okoz komoly problémát, mert a kezelés általában a fog kihúzásával jár, ami egy arany szabvány ezen típusnál, mivel az érintett gyökeret teljesen el kell távolítani, viszont technikailag elég nehéz ezt kivitelezni.

- második típusú vagy másnéven idiopátiás fogfelszívódás kialakulásának háttere még nem tisztázott, de 2 teoriát tartanak számon. Egyik lehetőség az abfrakciós sérülésekből adódó roncsolódás, melyeket kemény ételek elfogyasztása okozott.Másik pedig a D-vitamin túlzott bevitele.Ennél a típusnál nincs radiológiailag egyértelműen azonosítható periodontális ligamentum/szalag vagy endodontikus tér. Elváltozásaival nem jár együtt gyulladás, gyakran egészségesnek tűnő szájüreg, vagy lokális gingivitis tapasztalható. Az elváltozások által elvesztett területek csonttal pótlódnak, így a radiológiai felvételeken a foggyökerek sugárzásáttetszőek. Előrehaladott stádiumban akár a korona teljes elvesztése is megtörténhet, ezzel egy sima felületű, ínyszerű ’bump’-ot létrehozva, mivel a léziók teljes mértékben felszívódnak és már nincs beazonosításra alkalmas gyökércsatorna rendszer sem. Nem tudunk olyan orvosi módszerről, amely lelassítaná, vagy megakadályozná ezen típus kialakulását, mivel még a pontos kialakulási tényezők sem tisztázottak. Ezért a kezelés gyakran, főleg az előrehaladott stádiumban a korona amputációjával, eltávolításával jár, ilyen esetekben a gyökér nagymértékben felszívódott, így a fog kivétele nehezített, a foganyagot nehéz eltávolítani, ilyenkor ajánlatos a korona amputáció.

- harmadik típusnál a léziók az első két típus kombinációjának tekinthetőek.

A diagnózis felállításában, illetve a két típus elkülönítésében segít az alsó mandibuláris 3. premolaris fog vizsgálata, mert általában ez az első fog amely érintett lesz, ezért ezt a fogat mint „sentinel tooth – őrszem fog” tartják számon. Tehát a vizsgálat alapja ezen fog alapos megfigyelése.

Egy radiológia vizsgálat során 543 macskát vizsgáltak meg fogfelszívódással, ahol: • 268/543 avagy 49.4%-a a fogaknak 1-es típusú gyökérrel rendelkezett • 275/543 avagy 50.6%-a a fogaknak 2-es típusú gyökérrel rendelkezett • az 1-es típusúaknál a fogaknak a 72%-nál volt periodontitis jelen • a 2-es típusuaknál a fogaknak a 15,6%-nál volt periodontitis jelen

Fogfelszívódással járó betegségek és ezek rövid leírása

Míg a fogfelszívódás 2-es típusa általában idiopátiás, azaz a pontos ok nem ismert, az 1-es típus kiváltói tipikusan gyulladásos folyamatokkal járó betegségek. Valószínűleg ezen puha szövetek gyulladása aktiválja az odontoclast sejteket, amelyek felelősek a fogfelszívódásért. A periodontitis és a gingivitis a két legfontosabb betegség, amit macskák esetén itt meg kell említenünk. Ezek a betegségek tulajdonképpen az állat szájüregében élő baktériumokra adott gyulladásos válaszát reprezentálják. Ezek a baktériumok részei egy biofilm rétegnek, melyben védelmi funkciót ellátó baktérium telep alakul ki és osztódik. Ez a plakk réteg puha, opálos fehér vagy szürke színű. A humán periodontális betegség esetén több, mint 700 baktérium faj játszik szerepet, de jóval kevesebbet tudunk a macskák plakk összetételéről. A szájüreg számos olyan fajt tartalmaz, amelyek egy egészséges szájüregi mikrobiom részeiként tekinthetők. Azonban néhány baktérium fajt az ún. periodontopatogének közé sorolunk.

Gingivitis Az íny gyulladása kialakul 2-3 héten belül, amennyiben a fogak felszínéről a plakk réteg nincs eltávolítva. A periodontopatogének olyan anyagokat szintetizálhatnak, melyek a gazdasejtekre károsító hatással bírnak, különösen azokra az epithelialis sejtekre, melyek gátat formálnak a fog-íny átmenetnél. Ez hozzáférést nyújt a hámréteg alatti kötőszövethez a baktériumok és azok termékei számára. Kezdetben ez vasodilatációt és megemelkedett vér beáramlást vált ki a területen, a leukocyták diapedézisével (a sértetlen véredény-falzaton át történő átszivárgásukkal) megemelkedett fogíny folyadék áramlása mellett. Klinikailag ez megmutatkozhat kivörösödésként, a „késszerű” fog-íny határ eltűnéseként, illetve szondázás közbeni vérzésként. Ez a vérzés tulajdonképpen bármifajta elváltozás előtt észlelhető, és így a korai ínygyulladás diagnosztizálásában nagy szerepe van. Ezután az állat gyulladásos válaszreakciója határozza meg a betegség további lefolyását: beáll egy egyensúlyi állapot, vagy egy krónikus gyulladás lép fel. Tehát, habár a specifikus periodontopatogének kezdeményezik a betegség kialakulását, végezetül a gazdatest baktériumokra adott válasza fogja meghatározni a kórfolyamatot. Lehetséges az, hogy az állat és a fogakon lévő réteg szimbionta kapcsolatban él együtt: ha a betegség nem alakul periodontitissá, ez a szimbiózis fennáll.

Periodontitis Az ínygyulladás alapvetően egy megfordítható állapot, amennyiben a plakk mechanikailag eltávolításra került a fog felszínéről. A betegség azonban továbbfejlődhet periodontitissá, érintve a függesztő apparátust (cementum, alveolaris csont és periodontalis szalag). Kezdetben a fogat körülvevő lágyabb szövetek elhalnak, ezt követi az alveolaris csont elvesztése is. Végül olyan sok szövet elsorvad, hogy a fog kihullik a helyéről. Az ehhez a folyamathoz hozzájáruló bakteriális komponensek virulencia faktorként ismertek. Néhány virulencia faktor (pl. a fimbriák) lehetőséget teremt a baktériumoknak, hogy betelepítsék a gazdatest szöveteit, míg más faktorok konkrét szövet károsodást okoznak (pl.proteolitikus enzimek termelése révén). Ez részben a gazdaszervezet saját immunrendszerének stimulációja következtében valósul meg. Összességében e folyamatok felelnek a kollagén roncsolódásáért a periodontális szalagon belül, és az osteoclastok, azaz a csontbontást vezető sejtek aktivációjáért. E folyamat során az epithelialis függelék apicálisan vándorol. Ez a vándorlás magyarázza a periodontális zseb változását, és lehetővé teszi, hogy szondázás során a szonda mélyebbre hatolhasson. A periodontalis szövetek leépülése klinikailag és radiográfiásan is számos módon megnyilvánul. Akárcsak a periodontalis zseb változása, előfordulhat ínysorvadás, csontritkulás, a foggyökér előtűnhet, illetve a fogak mozgása is gyakori. A többgyökerű fogak furcatioja szintén tapasztalható lehet vizuális vagy taktilis módszerekkel. A furcatio ezen fogakban a gyökerek szétválásának helye, mely egészséges állapotban csontszövettel kitöltött. A periodontitis nem lineárisan fejlődik, a folyamat nyugalmi időszakokat és ezeket meg-megszakító hirtelen leépülési fázisokat foglal magába. Végezetül a fog mobilissá válhat és kihullhat a szájüregből. A betegség nem spontán, hanem a kezeletlen gingivitis következménye, azaz az ínygyulladás mindig megelőzi azt. Továbbá, a periodontitis lehet helyi vagy általános. Ezért, hacsak nem egy általános érzéstelenítéssel végzett teljes szájüreg vizsgálatról van szó, amely magába foglalja a röntgenfelvételt is, a periodontitis nehezen diagnosztizálható csupán manuális vizsgálatt

Kezelés/megelőzés

A kezelés célja a fájdalom csökkentése, a patológia hátráltatása, illetve a működés helyreállítása. Mai napig vita tárgya, hogy a fogfelszívódás okoz-e kellemetlenséget vagy fájdalmat az érintett egyednek, vagy sem. Arra a tényre alapozva, hogy az ínygyulladás a betegség lefolyásában későn jelentkezik, úgy tűnik, hogy a csupán gyökeret érintő, a száj többi részével nem érintkező sérülések tünetmentesek. Azonban, ha már a fogkárosodás odáig fajult, hogy a folyamat ráment az ínyre, akkor valószínűsíthető a kellemetlenség és/vagy fájdalom, mivel az íny elkezd gyulladni. Néhány macska klinikai tüneteket mutat, amelyek szájüregi fájdalomra, kellemetlen érzetre engednek következtetni (például a puhább ételt kezdik előnyben részesíteni a szilárd táplálékkal szemben, vagy kevesebb ételt visznek be), azonban sok állaton ezek a jelek nem mutatkoznak. Eddig nincs ismert kezelés, amely megelőzhetné az idiopátiás fogfelszívódás kialakulását, vagy csupán lassíthatná a folyamatot. Nem valószínű, hogy ilyen kezelés kifejleszthető a betegség pontos okának megtalálása nélkül. Jelenleg a fogfelszívódás kezelésére a következő módszerek javasoltak: -konzervatív menedzsment -foghúzás -korona amputáció Egyesek a fog felszínének visszaépítését is javasolják azon hozzáférhető sérülések kezelésére, amelyek a dentinbe terjedtek és nem érintik az íny szövetét. Számos kutatás azonban igazolta, hogy a fogfelszívódás folytatódik, és a restaurációk elvesznek. Ebből kifolyólag, a fog restauráció alkalmazása nem lehet fő módszer a macskák fogfelszívódással járó betegségének kezelésében.

Konzervatív menedzsment: Ez a kezelés magában foglalja a sérült terület klinikai és radiográfiás monitorozását. Ez a megközelítés azokhoz az esetekhez ajánlott, melyek nem egyértelműek a klinikai vizsgálat során, mert a gyökérre korlátozódnak, ezért csak röntgenfelvételen látszódnak, bármilyen fajta fájdalom vagy kellemetlenség gyanúja nélkül.

Mivel a legtöbb sérülést csak előrehaladott kórfolyamat mellett diagnosztizálják, az általános gyakorlatban a konzervatív menedzsment ritkán kerül alkalmazásra. A legtöbb esetben az érintett fog kihúzására vagy a korona amputációjára kerül sor, és a röntgenfelvétel csupán a megfelelő kezelési lehetőség kiválasztására nyújt segítséget.

Foghúzás: Kihúzással az egész fog eltávolításra kerül. Ez a legfőbb szabály, és minden erőfeszítést meg kell tenni az 1-es típusú felszívódással érintett gyökerek teljes mértékű eltávolítása érdekében. Azonban ezen fogak eltávolítása nehézkes, mivel erősen elgyengültek. Ugyanakkor az operáció előtti röntgenfelvétel készítése mellett a beavatkozás utáni röntgen készítése is ajánlott, hogy megbizonyosodjunk róla, az egész fog eltávolításra került.

Korona amputáció: Bevált módszer a 2-es típusú fogfelszívódás esetén. Abban az esetben, ha a gyökér már erőteljesen felszívódott, nincs beazonosítható gyökércsatorna, gyakran nem lehetséges eltávolítani minden fogrészt. Ekkor a korona amputáció a megfelelő választás a teljes eltávolítással szemben a kisebb trauma és gyorsabb gyógyulás érdekében. Fontos megjegyezni, hogy a korona amputáció semmiképp nem használható az 1-es típusú fogfelszívódásra, illetve endodontális vagy periodontális betegségre diagnosztizált fogak esetében sem. Továbbá nem ajánlatos azon macskák esetében sem, amelyek pozitív tesztet mutattak a FeLV (Feline Leukaemia Virus) vagy a FIV (Feline Immunodeficiency Virus) vírusok valamelyikére. Amennyiben ez a módszer a megfelelő választás, a beavatkozás pontos mechanizmusa a következő: -vágunk egy kis „zsebet” a fog gyökerét fedő ínybe, hogy hozzáférjünk az áll/állkapocscsont széléhez, majd ezt a zsebet lehajtjuk. -az érintett fog koronája egy lekerekített hegyű pálca segítségével távolítandó el. -a fog gyökerének egy kis darabja is eltávolításra kerül, ez épp elég, hogy megbizonyosodjunk róla hogy ez annak a roncsolt fognak a gyökere amely korona része helyreállításra került. -az ínyzsebet ezután visszahajtjuk és pár öltéssel vissza is varjuk Radiográfiás monitorozás szükséges a beavatkozás után bizonyos időközönként, annak biztosítása érdekében, hogy a gyökér felszívódik és a gyógyulás zökkenőmentes.

Edit conflict - other version:

Edit conflict - other version:

Edit conflict - your version:

End of edit conflict

Irodalomjegyzék

LINDA G. LANG ; THOMAS E. WILKINSON JR. ; TAMMY L. WHITE ; RAELYNN K. FARNSWORTH ; KATHLEEN A. POTTER (2016): Computed tomography of tooth resorption in cats, 2016, (8) doi: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/vru.12387

Cecilia Gorrel (2015): TOOTH RESORPTION IN CATS Pathophysiology and treatment options (2015): Journal of Feline Medicine and Surgery (2015) 17, 37–43 doi: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1098612X14560098

Rachel Perry and Cedric Tutt (2015): Journal of Feline Medicine and Surgery (2015) 17, 45–65 doi: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1098612X14560099

Brook A. Niemiec, DVM, FAVD, Diplomate AVDC (2012): Today’s Veterinary Practice, 2012, (5), doi: http://216.119.71.215/mags/1209/T1209C04.pdf

Alexander M. Reiter, Dipl Tzt, Dr Med Veta,*, John R. Lewis, VMDa, Ayako Okuda, DVM, PhDb,c (2005): Update on the Etiology of Tooth Resorption in Domestic Cats Vet Clin Small Anim (2005) (30) 913–942 doi: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0195561605000501?via%3Dihub

Edit conflict - your version: