Lisztérzékenység előfordulása és okai

A lisztérzékenység (cöliákia, gluténszenzitív enteropátia) autoimmun betegség, megnyilvánulási módja betegenként eltérő lehet. A tünetek első leírása már több mint kétezer éves, de az első elfogadható leírás a 2. században keletkezett. A cöliákia betegség fogalmát Samuel Gee használta először (1888), míg a gabona magvaknak és a gluténnek a kialakulásban játszott szerepét Willem Dicke ismerte fel 1950-ben (Némedi, 2009). Számos embert és állatot érintő probléma, főként kellemetlen tünetei és gyermekekre kifejtett súlyos hatása miatt vált ismert. Jelenleg a gluténérzékenység megszüntetésére nincs ismert kezelési mód, gluténmentes diétával azonban megállíthatóak a kóros immunológiai folyamatok, és a beteg tünetmentes, teljes életet élhet.

Előfordulás

Az egyik leggyakoribb genetikai eredetű betegség (de kiváltó okai között környezeti faktorok is szerepelnek) (Gujral és mtsai, 2012). A cöliákia előfordulási aránya az európai és észak-amerikai népesség körében körülbelül 1% (Észak-Európában magasabb lehet). Azonban mind a fejlett, mind a fejlődő országokban világszerte egyre nagyobb számban fordul elő ez a betegség, és globális egészségügyi problémává vált, ahogy megnőtt a gabonafélék fogyasztásának mértéke (a hagyományosan rizs alapú étrenddel rendelkező ázsiai országokban viszonylag ritka betegségnek számít). Kutatások igazolják, hogy nők körében háromszor akkora a cöliákia előfordulásának aránya, mint férfiakban (Rallabhandi, 2012). A cukorbetegségben vagy autoimmun betegségekben szenvedőkben, illetve azokban az emberekben, akiknek közeli rokonaik között vannak lisztérzékenyek, nagyobb valószínűséggel jelenik meg cöliákia (Gujral és mtsai, 2012).

Habár a gluténszenzitív enteropátia tünetei bármely életkorban jelentkezhetnek, megjelenésének átlagos időpontja az elmúlt 30-40 évben megváltozott. Azelőtt gyermekbetegségnek tartották, melyet többnyire 2 évesnél fiatalabb gyermekeknél diagnosztizáltak, napjainkban viszont gyakori, hogy középkorú vagy idősebb felnőtteknél állapítanak meg cöliákiát (Polgár, 1996). Gujral igazolta (2012), hogy gyermekek esetében az első három hónapban történő búza, árpa és rozs fogyasztás szignifikánsan megnöveli a cöliákiával kapcsolatba hozható antitestek termelődésének kockázatát. Eltérően a fentebb említett, felnőtt betegeknél tapasztalható nemek szerinti aránytól, a gyermek- vagy időskorban diagnosztizáltak körében a férfi és női betegek aránya 1:1 (Gujral és mtsai, 2012).

Kialakulásának okai

1.ábra

Bizonyos gabonafélék fogyasztása az arra érzékeny emberekben kóros immunológiai folyamatokat indukál, ennek hatására táplálékintolerancia alakul ki. Olyan, a szervezet saját kötőszövetes állományát károsító autoantitestek termelődnek, amik a vékonybélbolyhok sorvadását (krónikus vékonybél betegség) okozzák. A cöliákiát autoimmun patomechanizmusú szisztémás betegségnek tekintjük, a genetikailag komplex, poligénes, multifaktoriális betegségek csoportjába tartozik. Kialakulásában genetikai, környezeti és immunológiai faktorok is részt vesznek (Némedi, 2009).

A búza, rozs, árpa és tritikálé fehérje frakciói, a prolaminok – elsősorban a glutén - felelősek a bélbolyhok deformálódásáért és az emiatt bekövetkező felszívódási zavarokért. A glutén strukturális raktárfehérje komplex, gliadin és glutenin alkotja, búza sikérben ezek tömege megegyezik (Rallabhandi, 2012). A gliadin fehérjék monomerek (30-80 kDa), a glutenin fehérjék polimerek, melyek kis (25-45 kDa) és nagy (75-120 kDa) molekulasúlyú gluteninekből állnak. A fehérjék antigén jellegét immunogén karakterük és stabilitásuk befolyásolja. „Általában a 10-100 kDa közötti molekulatömegű fehérjék viselkednek immunogén antigénként. A 10 kDa-nál kisebb molekulatömegű fehérjék nem váltanak ki immunválaszt, míg a 100 kDa-nál nagyobbak nem tudnak felszívódni a bélcsatornán keresztül.” (Némedi, 2009).

A gluténérzékenység egyik formája a permanens Duhring-betegség (dermatitis herpetiformis), amely hólyagos bőrelváltozással és enyhébb emésztőrendszeri tünetekkel jár. A gabona- vagy gluténallergia tünetei a cöliákiához hasonlóak, az immunológiai folyamatok azonban különbözőek a két betegség esetében. Gabonaallergia hátterében IgE, cöliákiánál T-sejt mediált immunológiai reakció alakul ki. A gabonaallergiát a glutén mellett egyéb gabonafehérjék is okozhatják, valamint fontos különbség, hogy ez a betegség lehet időleges, és nem feltétlenül szükséges minden gluténtartalmú élelmiszert mellőznie a betegnek (Kovács, 2000). Az egyes típusú diabetes mellitus bizonyítottan gyakran társul a gluténérzékenységgel (Kocsis és mtsai, 2014). A cöliákiás betegek körében mérhetően magasabb a rákos megbetegedések kialakulásának kockázata, mint az egészséges populációban (Lebwohl és mtsai, 2015).

Állati ételallergia

Állatorvosi szempontból nagyon fontos felismerni az állati allergiát. Az ételallergia nem úgy mutatkozik a kutyákban, mint az emberekben. A kutyáknál leggyakrabban a bőr viszketése jelentkezik tünetként. Azok a kutyák, amelyek vakaróznak, nyalogatják, rágják vagy harapdálják, esetleg még dörzsölik is magukat főként az arc, a fül, a hónalj, a lágyék és a végbélnyílás területén, nagy valószínűséggel ételallergiások. Az állatorvosnak először arról kell meggyőződnie, hogy a viszketés hátterében nem áll-e állati parazita vagy gombás, esetleg bakteriális eredetű fertőzés.

Az ételallergia olyan kutyáknál is jelentkezhet, amelyek évek óta ugyanazt a táplálékot fogyasztják. Jelenleg még nincs olyan diagnosztikai módszer, amellyel biztosan ki lehet mutatni az állati élelmiszerallergiát. Ezért ilyenkor a beteg állatot kétféle diétára foghatjuk: vagy egy eliminációs diétára (amikor megpróbáljuk kiiktatni az étrendből a vélt patogén élelmiszereket), vagy pedig egy nyolc hétig tartó „exkluzív új protein” diétát követhetünk (amikor a szervezet számára ismeretlen élelmiszerekből állítjuk össze a beteg állat táplálékát). A cél az, hogy megállapítsuk, hogy az eledel okozza-e a viszketést. Ha a diéta nyolc hete alatt a tünetek csökkennek, és az eredeti étrendre történő visszaváltáskor a bőrgyógyászati panaszok megint jelentkeznek, akkor nagy biztossággal élelmiszerallergiáról beszélhetünk (Patterson, 2011).

A kutyák jellemzően azokra a fehérjékre lesznek allergiásak, amelyeket hosszú évek óta fogyasztanak. Amerikában ezek a fehérjék legtöbbször a marha- illetve csirkehús, tojás, tej, kukorica, búza és szója eredetűek (White, 2013).

Állatkísérletek

Számos állatkísérletet folytattak le a közelmúltban, melyek megpróbálták feltárni a cöliákia, mint betegség, komplex folyamatainak részeit. Eleinte ír szettereken végeztek kísérleteket, majd különböző rágcsálókon és napjainkban már majmokkal is modellezték a lisztérzékenységet. A kutatásokban mind a veleszületett, mind az adaptív glutén-immunválaszt vizsgálták. A legfontosabb következtetés, amit levontak, hogy a betegség három komponense (az öröklött gluténérzékenység, az adaptív gluténérzékenység és az autoimmun reakciók) független egymástól, ám bármelyikük felelhet a cöliákia kialakulásáért (Marietta és mtsai, 2011). 2. ábra

Az 1980-as években ír szettereket használtak az állati lisztérzékenység kutatásához. A modellben kölyökkutyáknak búzát tartalmazó étrendet biztosítottak. Végeredményként a kutyáknál részleges bélboholy atrophiát és intraepitheliális lymphocyta infiltrációt figyeltek meg (Batt és mtsai, 1987).

A lisztérzékenység egy másik állati modellezésében rhesus makákókat használtak, amelyek szintén fogékonyak a cöliákia kialakulására. Ebben a kísérletben a gluténszenzitív makákók glutént tartalmazó diétát kaptak. A modell eredményeként a majmoknál bélboholy atrophiát, valamint anti-gliadin IgA-t és IgG-t találtak. A tTg, az IgG és az IgA elleni antitesteket későbbi kísérletekben is publikálták, egészen pontosan azt, hogy a szintjük megemelkedett más állatoknál is, de ez a szint sem a glutént tartalmazó diéta elvonásával, sem az újbóli alkalmazásával nem változott meg. Az azonban még tisztázatlan, hogy a jelenség társítható-e az MHC II molekulához. Viszont a modell jó volt az árpa endoproteáz (EP-B2), mint lehetséges új terápia tesztelésére is (Bethune és mtsai, 2008).

Az egészséges kontroll állatokon további kísérleteket folytattak. A modellezésben használtak egy transzepitheliális transzport peptidet, amely immunogén a cöliákiára nézve. Ez a peptid 33 aminosavból áll, ezért a „33-mer” névre keresztelték. A „33-mer” képes volt áthatolni az epitheliális barrieren azokban a majmokban, amelyek cöliákia-szerű enteropátiát mutattak, míg a teljesen egészséges állatokban nem tudott átjutni ezen a gáton (Mazumdar és mtsai, 2010).

A kutatásban azt a tényt is sikerült felfedezni, hogy bél permeabilitási zavarokat, melyek tight junction problémákon alapulnak, csak a glutén szenzitív majmoknál találtak, amelyek gliadint tartalmazó diétára voltak fogva. Ez utalhat arra, hogy a gliadin önmagában is képes volt kiváltani egy, a béláteresztő-képesség növekedésével járó rendellenes választ. Ezért a jövőben számíthatunk akár arra is, hogy a szerzett lisztérzékenység kiváltójaként szerepelhet a gliadin által indukált enteropátia (Marietta és mtsai, 2011).

Az egerek sokkal alkalmasabbak voltak a cöliákiás megbetegedések bemutatására, mint más fajok. A kísérletezést megkönnyítette a rövidebb élettartamuk és a genetikai manipuláció lehetősége. A tanulmányok végeztével kimutatták egy nem elhízott diabéteszes vonalban (non-obese diabetic, NOD) a spontán gluténérzékenységet, amely nem igényelt parenterális szenzitizációt. A NOD egerek egy csoportjával szabvány búza tartalmú tápot etettek, melynek következtében az egereknél a bélbolyhok magasságának diszkrét csökkenését figyelték meg, továbbá egy CD3 és egy IELs nevű molekula megjelenését tapasztalták, valamint az MHC II molekulák epitheliális expressziója is megnövekedett. A másik csoporttal gluténmentes tápot etettek. A két csoport között a különbség szignifikáns volt (Maurano és mtsai, 2005).

Genetikai háttér

A gluténszenzitív enteropátia genetikai és epigenetikai hátterével kapcsolatban még sok kérdés tisztázatlan. Összefüggést mutattak ki a betegség és a HLA-DQ2.5 molekula között, melynek heterodimerei két aminosavban különböznek, ez azonban funkcionális tulajdonságaikat nem befolyásolja. A molekulát hordozók relatív kockázata 40-50-szerese az átlagpopulációénak, viszont az átlagpopuláció 40%-a is hordozza a HLA-DQ2.5-öt lisztérzékenység kialakulása nélkül. Ebből következően a betegség megjelenésére nem-HLA-asszociált gének is hatással vannak, melyek valószínűleg recesszíven öröklődnek. Autoimmun betegségek esetében a genetikai háttéren kívül a környezet hatása is jelentős. Cöliákiás betegekben a glutén befolyásolni képes a vékonybél mucosa epithelsejtjeinek differenciálódásáért felelős gének működését. Az epigenetika kapcsolatot teremt a genotípus és a környezeti tényezők hatásai között. Az autoimmun- és rákbetegségek kialakulásában az epigenom mutációinak döntő szerepet tulajdonítanak (Kocsis és mtsai, 2014).Tünetek

Diéta

Kitekintés

Irodalom